Synonym

Ulzerative Kolitis

Englisch

Ulcerative colitis

Ulcerative proctitis (wenn auf Rektum limitiert)

Distal colitis/ Proctosigmoiditis (wenn Ausdehnung bis Kolonmitte)

Left-sided ulcerative colitis (wenn Ausdehnung bis splenische Flexur)

Pancolitis (wenn Ausdehnung bis über die splenische Flexur hinaus, auch bei fehlendem Zäkumbefall)

ICD10

K51.9

Definition

Chronisch entzündliche Erkrankung des Dickdarms, die durch eine kontinuierliche Ausdehnung (von distal nach proximal) und einen auf die Mukosa begrenzten Schleimhautbefall (Ausbildung von Ulzera) charakterisiert ist.

Klassifikationen

Einteilung nach

• Ausdehnung:
  • auf das Rektum limitiert
  • bis Kolonmitte
  • bis zur splenischen Flexur
  • Pankolitis
• Schweregrad:
  • geringgradig
  • mässiggradig
  • schwer/fulminant
• Verlauf:
  • chronisch rezidivierend
  • chronisch kontinuierlich
  • akut fulminant

Inzidenz

5/ 100 000/ Jahr

Prävalenz

Alter

Häufigkeitsgipfel

bimodale Altersverteilung:
1. Gipfel: 20. bis 40. Lebensjahr
2. (kleinerer) Gipfel: 60. bis 70. Lebensjahr

Geschlecht

F > M (geringfügig)

Ethnologie

weisse Bevölkerung 4x häufiger als Farbige/ Südamerikaner
In westlichen Industrieländern häufiger als in Entwicklungsländern
Nord-Süd-Gefälle

Sonstiges

Raucher erkranken seltener.

Ätiologie

nicht bekannt

Risikofaktoren

Vererbung

familiäre Häufung
Verwandte 1. Grades sind 10x häufiger betroffen; Patienten mit CU haben in 5,7 - 15,5% einen Verwandten 1. Grades mit CU (6,6% - 15,8% mit IBD); lifetime risk eines Verwandten 1. Grades ist 1,6% (amerik. Juden 5,2%)

Pathogenese

verschiedene Theorien:

Ablauf:

1. Aktivierung lymphatischer Zellen der Darmwand (GALT/ MALT) durch unbekannten Auslöser
2. Bildung von Entzündungsmediatoren
3. Lokale Gewebsschädigung (z.B. Ausbildung von Ulzera)

Makroskopie

Frisches Stadium:
leicht blutende ödematöse und entzündete gerötete Schleimhaut mit kleinen Ulzerationen; keine normale Gefässzeichnung.

Chronisches Stadium:
Verlust des normalen Faltenreliefs durch rezidivierende Ulzera; noch intakte Schleimhautinseln sind als Pseudopolypen erkennbar.

Mikroskopie

Frisches Stadium:
Infiltration der Schleimhaut mit Granulozyten, insb. in den Krypten ("Kryptenabszesse").

Chronisches Stadium:
Infiltration der Schleimhaut v.a. durch Lymphozyten und Histiozyten, atrophische Schleimhaut mit präkanzerösen Epitheldysplasien.

Sonstige Klassifizierung

• 40-50% nur Rektum- und Sigmabefall
• 30-40% über das Sigma hinausgehender (aber nicht das gesamte Kolon betreffender) Befall
• bei 20% Pankolitis
• 3% nur Proktitis
• in einigen Fällen ist auch das terminale Ileum betroffen ("back-wash"-Ileitis)

Kriterien

Diagnostik

• Anamnese und Klinik
• körperl. Status inkl. digital rektaler Untersuchung
• Ileokolonoskopie mit Stufenbiopsien (Koloskopie im akuten Schub kontraindiziert)
• Sonographie
• Labor
• bakteriologische Stuhluntersuchung

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

Röntgen Abdomen/ Kolonkontrasteinlauf:
"Fahrradschlauch" (Verlust der Haustrierung), Pseudopolyposis.

Sonographie:
evtl. diffuse Wandverdickungen des Kolons nachweisbar

Blut

evtl. Anämie, Leukozytose, erhöhte BSG/ CRP, evtl. Thrombozytose, Hypoproteinämie.
bei erhöhter Gamma-GT/ Alk. Phosphatase Ausschluss einer primär sklerosierenden Cholangitis.
p-ANCA in 60-80%.

Stuhl

bakteriologische Stuhluntersuchung zum Ausschluss einer infektiösen Kolitis, evtl. Test auf Clostridium difficile-Toxin

Weitere Diagnostik

Endoskopie:
diffuse Rötung, leichte Verletzbarkeit der Schleimhaut (Kontaktblutung), unscharf begrenzte Ulzera, Pseudopolypen. Immer Rektum mitbetroffen.
Histologisch Kryptenabszesse, Verlust von Becherzellen, später Atrophie der Schleimhaut und Epitheldysplasien (!Präkanzerose).

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Leitsymptom

1.

blutig-schleimige Durchfälle (oft nächtlich und postprandial)
Im akutem Schub oft 10-20 blutige Stühle/ Tag.
Bei isolierter Proktitis Blutauflagerung auf normalem Stuhl.

2.

Bauchschmerzen, evtl. Tenesmen

Allgemein

1.

Gewichtsabnahme (50% der Fälle)

2.

Müdigkeit, Abgeschlagenheit

3.

Appetitlosigkeit

4.

subfebrile Temperaturen

Abdomen

1.

krampfartige abdominale Schmerzen (Tenesmen), typisch im linken Unterbauch

2.

blutig-schleimige Durchfälle

3.

häufiger Stuhlgang (nächtlicher Stuhldrang und bei schweren Verläufen bis zu 30/d Stuhlgang)

4.

Stenosen / Strikturen weniger häufig im Vergleich mit Morbus Crohn

Extraintestinale Symptome

insgesamt seltener als bei Morbus Crohn

1.

Anämien

2.

Pericholangitis (oder primär sklerosierende Cholangitis)

3.

Leber- und/oder Nierenamyloidose

4.

Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum

5.

Augen: Uveitis, Episkleritis, Keratitis

6.

Gelenke: Arthritis, ankylosierende Spondylitis (HLA-B27 pos)

7.

Wachstumsstörungen im Kindesalter

Spätkomplikationen

1.

Tumorrisiko: Kolorektales Karzinom (Dysplasie [DALM= dysplasia-associated lesion or mass]-Karzinom-Sequenz, Korrelation mit Ausmaß und Dauer der Erkrankung: 0,5-1% pro Jahr bei über 10 Jahren bestehender Pankolitis oder bei über 15 Jahren bestehender linksseitiger Kolitis)

2.

Amyloidose div. Organe

3.

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) der Leber (bei 3% der Patienten)

4.

Toxisches Megacolon: toxische Kolondilatation mit Gefahr der Peritonitis (septische Temperatur, Perforationsgefahr), CAVE: Kolon-KE und Koloskopie sind kontraindiziert, mittels Abdomenübersichtsaufnahme lässt sich die Diagnose stellen!

Klinik weniger variabel als bei M. Crohn, da in den allermeisten Fällen nur der Dickdarm befallen ist und nur die Schleimhaut. Die Symptomatik kommt zum einen durch die lokalen entzündlichen Veränderungen zustande, zum anderen durch extraintestinale Immunprozesse.

Stadien

Schweregradeinteilung:

• geringgradig: weniger als 4 Durchfälle/ Tag, kein Fieber, geringes Krankheitsgefühl
• mässiggradig: 4-6 Durchfälle/ Tag, Temperaturen bis 38°C, deutliches Krankheitsgefühl
• schwer/fulminant: mehr als 6 Durchfälle/ Tag, Fieber >38°C, schweres Krankheitsgefühl, Tachykardie >100/ min

Verlauf

Beginn stets rektal.

• 45% nur Rektum betroffen
• 15% Rektum und Colon ascendens
• 40% Pankolitis

chronisch rezidivierend in 85% der Fälle:
rezidivierende Schübe, evtl. ausgelöst durch Belastung, dzw. komplette Remission. In 5-10% jahrelange Beschwerdefreiheit. Befall oft auf Rektum, Sigma und distales Kolon beschränkt.

chronisch-kontinuierlich in 10% der Fälle:
zw. den Schüben keine komplette Remission, dabei variable Intensität der Beschwerden.

akut fulminant in 5% der Fälle:
plötzlicher Beginn mit septischen Temperaturen, Tenesmen, Durchfall, Dehydratation, evtl. Schock.
! toxisches Megakolon als Komplikation (Letalität 30%).

Komplikationen

Extraintestinale Symptome (seltener als bei M. Crohn):

• Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
• Augen: Uveitis, Episkleritis
• Gelenke: Arthritis, M. Bechterew
• Leber: u.a. primär sklerosierende Cholangitis

Wachstumsstörungen (Kindesalter)

Gewichtsabnahme

massiver Blutverlust

Toxisches Megakolon:
Durch Ausbreitung der Entzündung auf das Darmnervensystem mit Darmparalyse. Dies führt zu einer Dilatation des Kolons mit Durchwanderungsperitonitis und Perforationsgefahr; hohes Fieber.

Erhöhtes Karzinomrisiko:

• Kolonkarzinom:
  Relatives Risiko erhöht je nach dem Ausmass der Kolonbeteiligung (bei linksseitiger Kolitis erhöht ab 15 Jahre nach Krankheitsbeginn, bei Pankolitis ab 10 Jahre nach Krankheitsbeginn, dann Anstieg des relativen Risikos um 0,5 bis 1%/ Jahr). Karzinomentstehung auf chron. Epitheldysplasien, oft multilokulär und schwer zu diagnostizieren, daher schlechte Prognose.
• gehäuft Gallengangskarzinom

Amyloidose (seltene Spätkomplikation)

Prognose

Bei isolierter Proktosigmoiditis normale Lebenserwartung.
Bei Pankolitis 20-Jahres-Ueberlebensrate über 80%; in 25% der Fälle Proktokolektomie.

Prophylaxe

Koloskopie zur Früherkennung eines Kolorektalen Karzinoms:
Bei linksseitiger Kolitis Beginn nach 15 Jahren Krankheitsverlauf, bei Pankolitis nach 8 Jahren Krankheitsverlauf jährlich komplette Koloskopie mit Stufenbiopsie (mind. 40 Biopsien), nach 2 Jahren halbjährlich, möglichst während Remissionsphase.
Bei eindeutiger Dysplasie Indikation zur elektiven Proktokolektomie; postoperativ jährlich Pouchoskopie.

Langzeittherapie mit Mesalazin senkt das Karzinomrisiko.
Folsäure als protektiver Faktor

Infektiöse Kolitis

1.

Akute Kolitis.
Erreger: Campylobacter spp. (Campylobacter-Enteritis), Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp., E. coli (EIEC).

2.

Pseudomembranöse Kolitis.
Erreger: Clostridium difficile (Toxinbildner) als Komplikation einer Antibiotikatherapie.

3.

Parasitäre Infektion.
Erreger: Entamoeba hsitolytica, Gardia lamblia, Bilharziose (Schistosoma), Trichuris trichura, Trichuris strongyloidis, Balantidium coli
Tropenanamnese!

4.

Proktosigmoiditis bei STD.
Erreger: Gonokokken, Chlamydien, HSV-2

5.

Durchfälle bei AIDS.

• Infektion durch Kryptosporidien, Mikrosporidien, Mykobakterium-avium-intracellulare, CMV u.a.
• Medikamentenassoziiert
• idiopathisch

Nichtinfektiöse Kolitis

1.

Ischämische Kolitis.
Patienten oft >65 Jahre, plötzliche Schmerzen insb. im linken Mittel-/Unterbauch (kolikartig)

2.

Strahlenkolitis.
Bestrahlungsanamnese. Oft rektale Blutung.

3.

Diversionskolitis:
Auftreten von Hämorrhagien in operativ ausgeschalteten Darmabschnitten aufgrund Mangel an kurzkettigen Fettsäuren.
Therapie: Rückverlagerung eines Anus praeter, evtl. Einlauf mit kurzkettigen Fettsäuren.

4.

Mikroskopische Kolitis.

• Kollagene Kolitis mit subepithelialer Kollagenschicht (evtl. Sonderform der Colitis ulcerosa
• lymphozytäre Kolitis mit lymphoplasmazellulärem Infiltrat in der Lamia propria.
  Selten, unbekannte Aetiologie; chronische wässrige Diarrhö; zur Diagnosestellung komplette Koloskopie mit Biopsien auch proximal; spontane Besserung in 75% der Fälle.

5.

medikamentös-toxische Kolitis.
Selten. Auslöser z.B. Goldtherapie, Ergotamin (anorektale Schleimhautnekrosen).

Andere Darmerkrankungen

• M. Crohn
• Divertikulitis
• Appendizitis
• Zöliakie
• Nahrungsmittelallergie
• M. Whipple; Diagnosestellung durch Dünndarmbiopsie
• Kolonkarzinom
• Polypen
• Karzinoid
• malignes Lymphom des Dünndarms
• Reizdarmsyndrom; Ausschlussdiagnose, keine blutigen Durchfälle

Eine Abgrenzung zum M. Crohn kann schwierig sein. In 10% ist die sichere Differenzierung nicht möglich oder die anfängliche Diagnose muss im Verlauf rezidiviert werden.
Im Gegensatz zum M. Crohn ist immer auch das Rektum beteiligt, selten das Ileum, die Ausbreitung der Erkrankung erfolgt kontinuierlich von distal nach proximal, es ist nur die Schleimhaut betroffen. Klinisch stehen die blutig-schleimigen Durchfälle im Vordergrund.

symptomatisch

1.

Diät:

• Elimination von Nahrungsmitteln, die der Patient nicht verträgt.
• Bei Laktoseintoleranz: laktosefreie Kost
• Bei Malabsorption: Substitution (Eiweiss, Kalorien, Elektrolyte, Vitamine u.a.)
• Bei Eisenmangelanämie Substitution
• Bei chologener Diarrhoe (nach Resektion) Gabe von Cholestyramin zur Bindung der freien Gallensäuren
• Im akuten Schub: ballastfreie Nahrung, evtl. parenterale Ernährung

2.

evtl. psychosomatische Betreuung (positiver Effekt auf Krankheitsverlauf), Selbsthilfegruppen

medikamentös

• Mesalazin (5-Aminosalizylsäure)
  Dosierung: im Schub bis 4g/ Tag oral, zur Remissionserhaltung 1.5g/Tag. Bei limitiertem Befall (Proktitis als Suppositorium, bei ausschliesslich linksseitiger Kolitis als Klysma)
  NW: Kopfschmerzen, allerg. Exanthem, Alveolitis, Alopezie, interstitielle Nephritis, Blutbildveränderungen, Anstieg der Transaminasen, Diarrhö, Pankreatitis, Peri-/ Myokarditis
  KI: Schwangerschaft/ Stillzeit, Insuffizienz von Nieren oder Leber, Salizylatallergie
• systemisch wirksame Kortikoide bei mässiggradigem oder schwerem akuten Schub:
  Dosierung: initial 60mg/ Tag bis zur Remission, dann Ausschleichen über 4 Wochen; bei Proktitis als Klysma
• topisch wirksame Kortikoide bei leichtem Verlauf einer distalen Kolitis:
  Dosierung: Budesonid als Klysma oder Schaum (2mg/ Tag)
• Immunsuppressiva:
  
  • bei hochakutem Schub: Ciclosporin A
  • bei therapierefraktärem chronischen Verlauf: Azathioprin

Stufentherapie je nach Schweregrad:

• Bei geringgradiger Kolitis Mesalazin, topische Kortikoide bei distalem Befall
• bei mässiggradiger Kolitis zusätzlich Prednisolon
• bei schwerer Kolitis zusätzlich parenterale Ernährung, Ciclosporin A i.v.

1.

geringgradig (<4 blutige Durchfälle /d, Temp <37°, geringes Krankheitsgefühl): Mesalazin (5-ASA) bis 4,0 g / d oral (CAVE: Leber- oder Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit, Salizylat-Allergie), Remissionserhaltung mit 1,5 g / d, bei Proktitis Anwendung als Suppositorien, bei isoliert linksseitiger Kolitis Gabe als Klysma, evtl auch Gabe von topischen Kortikosteroiden (Budesonid 2 mg / d)

2.

mittelgradig (4-6 blutige Durchfälle /d, Temp bis 38°, deutliches Krankheitsgefühl): zusätzlich (siehe bei geringgradig) Gabe von Prednisolon (60 mg / d initial, dann über 4 Wochen ausschleichen), CAVE: Steroide können die Symptome eine Perforation maskieren und damit die schnellen lebensrettenden Maßnahmen hinauszögern!

3.

schwergradig (>6 blutige Durchfälle /d, Temp >38°, schweres Krankheitsgefühl mit Puls >100 /min): zusätzlich (siehe mittelgradig) parenterale Ernährung und Gabe von Immunsuppressiva (Ciclosporin A i.v.), bei chronischen oder therapierefraktären Verläufen auch Azathioprin

Chirurgisch

1.

Akute Operationsindikation: Fulminante Kolitis mit Sepsis, toxisches Megakolon, Perforation, massiver Blutverlust
Methode: Subtotale Kolektomie mit Belassen eines Rektumstumpfes, endständiges Ileostoma.
Bei Notfall-Operation Letalität ca. 30%

2.

Elektive Operationsindikation: schwere rezidivierende Schübe, Wachstumsretardierung, eingeschränktes Allgemeinbefinden, hohes Karzinomrisiko, Komplikationen, medikamentöse Langzeitbehandlung kontraindiziert
Methode: Proktokolektomie (bei Teilresektion hohe Rezidivrate) mit kontinenzerhaltender ileoanaler Pouch-Operation.
Letalität ca. 3%
Spätkomplikation: Pouchitis 15% nach 1 Jahr, 45% nach 10 Jahren (Therapie: Metronidazol)

akute Indikation nur bei Komplikationen (bei fulminanter Kolitis mit Sepsis, toxisches Megacolon, Perforation oder schwerer Blutung), elektive Eingriffe bei schweren rezidivierenden Schüben mit / oder Verschlechterung des Allgemeinbefindens, hohes Karzinomrisiko, retardiertes Wachstum, Komplikationen (siehe oben) oder bei Kontraindikationen gegen eine medikamentöse Langzeittherapie, die chirurgische Therapie ist nicht nur ein palliativer Eingriff, Heilung kann (bisher) allein durch Kolektomie erreicht werden), bei akuter Operationsindikation (Notfall) wird eine subtotale Kolektomie mit belassen des Rektumstumpfes durchgeführt (bei Anlage einer Schleimfistel und eines endständigen Ileostomas), die vollständige Proktokolektomie wird in der akuten Phase wegen erhöhter Letalität nicht empfohlen, im Rahmen einer elektiven Operation wird die Proktokolektomie durchgeführt (Teilresektionen haben hohe Rezidivraten), wobei die kontinenzerhaltende (Sphinkter-erhaltende) ileoanale Pouch-Anlage (J-Pouch, zwei aneinandergen„hte Dünndarmschlingen) bevorzugt wird (Anlage eines Dünndarmbeutels im anokutanen Übergangsbereich an der Linea dentata, nach Parks und Nicholls), bei Patienten im Alter über 60 Jahren ist meist eine Pouchanlage nicht möglich (wegen schlechter Adaptation), bei Elektiveingriffen liegt die Letalität bei etwa 3% (im Notfall um den Faktor 10 höher), wichtigste Komplikationen dieser Therapie sind die Pouchitis (15% nach 1 Jahr, 45% nach 10 Jahren, Therapie der Wahl: Metronidazol) und Nahtinsuffizienzen des Pouches (4-10% der Patienten, 5% benötigen ein Ileostoma), ferner können durch den Eingriff urogenitale Dysfunktionen auftreten (1-3% der Patienten), postoperativ sollten jährliche Pouchoskopien durchgeführt werden

Frühere (sehr komplikationsreiche und heute obsolete) Operationstechnik bei totaler Protokolektomie: Kock-Reservoir aus Dünndarmschlingen, wird über ein Darmrohr entleert

Das toxische Megakolon wird mit einer Kolektomie unter Anlage eines Hartmann-Stumpfes (blind endender Rektumstumpf, der später reseziert wird) therapiert, was zur Anlage eines (permanenten) Anus praeternaturalis zwingt, eine (risikoreichere) Alternative ist die Operation nach Turnbull, bei der durch Fisteln das Kolon entlastet wird und im Intervall dann die Proktokolektomie durchgeführt wird.

Die Colitis ulcerosa ist durch eine Proktokolektomie heilbar.

Neuere Therapien

in Studien

• Adalimumab (D2E7) - Fully humanised mAb gg. TNF
• Certolizumab pegol (CDP870) - Humanisierte FAb´ gg. TNFα und T-Zellen
• Golimumab (CNTO148) - Fully humanised mAb gg. TNFα und T-Zellen
• Abatacept - Fusionsprotein gg. T-Zellen, dendritische Zellen und Makrophagen
• Daclizumab - Humanisierter mAb gg. Interleukin 2
• Basiliximab - Chimärischer mAb gg. Interleukin 2
• RDP58 - Dekapeptid gg. TNFα, Interferon γ, Interleukin 2, Interleukin 12, Hämoxygenase 1
• Visilizumab - humanisierter mAb gg. T-Zellen
• MLN02 (LDP02) - humanisierter mAb gg. α4β7-Integrin
• Alicaforsen enemas - antisense-Oligonukleotid gg. Intracellular adhesion molecule 1
• Interferon α2a polyethylene glycol - Interferon
• Interferon β 1a - Interferon
• Trichuris suis eggs - Parasiteneier
• Celluloseacetat-Beadsäule - Leukozytenapherese
• Polyethylenephtarate Fibersäule - Leukozytenapherese
• E. coli Nissle 1917 - Probiotikum
• Tetilomast (OPC-6535) - Thiazole (PDE4-Inhibitor)
• Repifermin (KGF2) - Epidermal growth factor

Lehrbuch

Herold 2002

Renz-Polster 2000

Müller 2002

Böcker 2001

Reviews

Studien

Links

Adressen

Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

02.08.2004

Reviewer

Helmar Weiss (Editor)

Manuel Anhold, 17.08.2004

Überarbeitet

Niels Halama, 03.12.2002

Linker

Status

PRELIMINARY

Licence

Lizenz für freie Inhalte

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