symptomatisch

1.

Diät:

• Elimination von Nahrungsmitteln, die der Patient nicht verträgt.
• Bei Laktoseintoleranz: laktosefreie Kost
• Bei Malabsorption: Substitution (Eiweiss, Kalorien, Elektrolyte, Vitamine u.a.)
• Bei Eisenmangelanämie Substitution
• Bei chologener Diarrhoe (nach Resektion) Gabe von Cholestyramin zur Bindung der freien Gallensäuren
• Im akuten Schub: ballastfreie Nahrung, evtl. parenterale Ernährung

2.

evtl. psychosomatische Betreuung (positiver Effekt auf Krankheitsverlauf), Selbsthilfegruppen

medikamentös

• Mesalazin (5-Aminosalizylsäure)
  Dosierung: im Schub bis 4g/ Tag oral, zur Remissionserhaltung 1.5g/Tag. Bei limitiertem Befall (Proktitis als Suppositorium, bei ausschliesslich linksseitiger Kolitis als Klysma)
  NW: Kopfschmerzen, allerg. Exanthem, Alveolitis, Alopezie, interstitielle Nephritis, Blutbildveränderungen, Anstieg der Transaminasen, Diarrhö, Pankreatitis, Peri-/ Myokarditis
  KI: Schwangerschaft/ Stillzeit, Insuffizienz von Nieren oder Leber, Salizylatallergie
• systemisch wirksame Kortikoide bei mässiggradigem oder schwerem akuten Schub:
  Dosierung: initial 60mg/ Tag bis zur Remission, dann Ausschleichen über 4 Wochen; bei Proktitis als Klysma
• topisch wirksame Kortikoide bei leichtem Verlauf einer distalen Kolitis:
  Dosierung: Budesonid als Klysma oder Schaum (2mg/ Tag)
• Immunsuppressiva:
  
  • bei hochakutem Schub: Ciclosporin A
  • bei therapierefraktärem chronischen Verlauf: Azathioprin

Stufentherapie je nach Schweregrad:

• Bei geringgradiger Kolitis Mesalazin, topische Kortikoide bei distalem Befall
• bei mässiggradiger Kolitis zusätzlich Prednisolon
• bei schwerer Kolitis zusätzlich parenterale Ernährung, Ciclosporin A i.v.

1.

geringgradig (<4 blutige Durchfälle /d, Temp <37°, geringes Krankheitsgefühl): Mesalazin (5-ASA) bis 4,0 g / d oral (CAVE: Leber- oder Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit, Salizylat-Allergie), Remissionserhaltung mit 1,5 g / d, bei Proktitis Anwendung als Suppositorien, bei isoliert linksseitiger Kolitis Gabe als Klysma, evtl auch Gabe von topischen Kortikosteroiden (Budesonid 2 mg / d)

2.

mittelgradig (4-6 blutige Durchfälle /d, Temp bis 38°, deutliches Krankheitsgefühl): zusätzlich (siehe bei geringgradig) Gabe von Prednisolon (60 mg / d initial, dann über 4 Wochen ausschleichen), CAVE: Steroide können die Symptome eine Perforation maskieren und damit die schnellen lebensrettenden Maßnahmen hinauszögern!

3.

schwergradig (>6 blutige Durchfälle /d, Temp >38°, schweres Krankheitsgefühl mit Puls >100 /min): zusätzlich (siehe mittelgradig) parenterale Ernährung und Gabe von Immunsuppressiva (Ciclosporin A i.v.), bei chronischen oder therapierefraktären Verläufen auch Azathioprin

Chirurgisch

1.

Akute Operationsindikation: Fulminante Kolitis mit Sepsis, toxisches Megakolon, Perforation, massiver Blutverlust
Methode: Subtotale Kolektomie mit Belassen eines Rektumstumpfes, endständiges Ileostoma.
Bei Notfall-Operation Letalität ca. 30%

2.

Elektive Operationsindikation: schwere rezidivierende Schübe, Wachstumsretardierung, eingeschränktes Allgemeinbefinden, hohes Karzinomrisiko, Komplikationen, medikamentöse Langzeitbehandlung kontraindiziert
Methode: Proktokolektomie (bei Teilresektion hohe Rezidivrate) mit kontinenzerhaltender ileoanaler Pouch-Operation.
Letalität ca. 3%
Spätkomplikation: Pouchitis 15% nach 1 Jahr, 45% nach 10 Jahren (Therapie: Metronidazol)

akute Indikation nur bei Komplikationen (bei fulminanter Kolitis mit Sepsis, toxisches Megacolon, Perforation oder schwerer Blutung), elektive Eingriffe bei schweren rezidivierenden Schüben mit / oder Verschlechterung des Allgemeinbefindens, hohes Karzinomrisiko, retardiertes Wachstum, Komplikationen (siehe oben) oder bei Kontraindikationen gegen eine medikamentöse Langzeittherapie, die chirurgische Therapie ist nicht nur ein palliativer Eingriff, Heilung kann (bisher) allein durch Kolektomie erreicht werden), bei akuter Operationsindikation (Notfall) wird eine subtotale Kolektomie mit belassen des Rektumstumpfes durchgeführt (bei Anlage einer Schleimfistel und eines endständigen Ileostomas), die vollständige Proktokolektomie wird in der akuten Phase wegen erhöhter Letalität nicht empfohlen, im Rahmen einer elektiven Operation wird die Proktokolektomie durchgeführt (Teilresektionen haben hohe Rezidivraten), wobei die kontinenzerhaltende (Sphinkter-erhaltende) ileoanale Pouch-Anlage (J-Pouch, zwei aneinandergen„hte Dünndarmschlingen) bevorzugt wird (Anlage eines Dünndarmbeutels im anokutanen Übergangsbereich an der Linea dentata, nach Parks und Nicholls), bei Patienten im Alter über 60 Jahren ist meist eine Pouchanlage nicht möglich (wegen schlechter Adaptation), bei Elektiveingriffen liegt die Letalität bei etwa 3% (im Notfall um den Faktor 10 höher), wichtigste Komplikationen dieser Therapie sind die Pouchitis (15% nach 1 Jahr, 45% nach 10 Jahren, Therapie der Wahl: Metronidazol) und Nahtinsuffizienzen des Pouches (4-10% der Patienten, 5% benötigen ein Ileostoma), ferner können durch den Eingriff urogenitale Dysfunktionen auftreten (1-3% der Patienten), postoperativ sollten jährliche Pouchoskopien durchgeführt werden

Frühere (sehr komplikationsreiche und heute obsolete) Operationstechnik bei totaler Protokolektomie: Kock-Reservoir aus Dünndarmschlingen, wird über ein Darmrohr entleert

Das toxische Megakolon wird mit einer Kolektomie unter Anlage eines Hartmann-Stumpfes (blind endender Rektumstumpf, der später reseziert wird) therapiert, was zur Anlage eines (permanenten) Anus praeternaturalis zwingt, eine (risikoreichere) Alternative ist die Operation nach Turnbull, bei der durch Fisteln das Kolon entlastet wird und im Intervall dann die Proktokolektomie durchgeführt wird.

Die Colitis ulcerosa ist durch eine Proktokolektomie heilbar.

Neuere Therapien

in Studien

• Adalimumab (D2E7) - Fully humanised mAb gg. TNF
• Certolizumab pegol (CDP870) - Humanisierte FAb´ gg. TNFα und T-Zellen
• Golimumab (CNTO148) - Fully humanised mAb gg. TNFα und T-Zellen
• Abatacept - Fusionsprotein gg. T-Zellen, dendritische Zellen und Makrophagen
• Daclizumab - Humanisierter mAb gg. Interleukin 2
• Basiliximab - Chimärischer mAb gg. Interleukin 2
• RDP58 - Dekapeptid gg. TNFα, Interferon γ, Interleukin 2, Interleukin 12, Hämoxygenase 1
• Visilizumab - humanisierter mAb gg. T-Zellen
• MLN02 (LDP02) - humanisierter mAb gg. α4β7-Integrin
• Alicaforsen enemas - antisense-Oligonukleotid gg. Intracellular adhesion molecule 1
• Interferon α2a polyethylene glycol - Interferon
• Interferon β 1a - Interferon
• Trichuris suis eggs - Parasiteneier
• Celluloseacetat-Beadsäule - Leukozytenapherese
• Polyethylenephtarate Fibersäule - Leukozytenapherese
• E. coli Nissle 1917 - Probiotikum
• Tetilomast (OPC-6535) - Thiazole (PDE4-Inhibitor)
• Repifermin (KGF2) - Epidermal growth factor