Synonym

Polycythaemia rubra vera

M. Vaquez-Osler

Englisch

ICD10

D45

Definition

Myeloproliferative Erkrankung mit autonomer Proliferation aller 3 Blutzellreihen mit Überwiegen der Erythropoese.

Klassifikationen

Die PV gehört mit der CML, der Essenziellen Thrombozythämie und der Ostomyelosklerose zu den Myeloproliferativen Syndromen, die monoklonale Erkrankungen der myeloischen Stammzellen mit autonomer Proliferation einer oder mehrerer hämatopoetischer Zellreihen darstellen.

Inzidenz

seltene Erkrankung

Prävalenz

4-6 Fälle/ 100.000 Einwohner in D

Alter

Häufigkeitsgipfel

60. Lebensjahr (50. - 70. nach [Pschyrembel])

Geschlecht

M > F (3:2)

Ethnologie

Ätiologie

unbekannt

Risikofaktoren

Vererbung

Pathogenese

Bei einem Hkt >55% kommt es zu einem kritischen Anstieg der Blutviskosität mit Absinken der O2-Transportkapazität des Blutes.
Hkt-Werte >60% gefährden die Mikrozirkulation, und es häufen sich thromboembolische Komplikationen, insb. bei gleichzeitiger Thrombozytose.

bei 30% aller PV-Patienten ist der Serumspiegel von Vitamin B12 > 900 pg/ml, 75% der Patienten haben eine Erhöhung der ungebundenen Vitamin B12-Bindungskapazität > 2200 pg/ml. Ursache ist eine Erhöhung von Transcobalamin-III (Bindeprotein in Leukozyten), nach anderen Quellen auch Hepatocorrin (Trancobalamin-I).

Makroskopie

Mikroskopie

Histologie des Knochenmarks: hypozelluläres Mark, erythroide Hyperplasie, kein Speichereisen nachweisbar (Eisenfärbung), Faservermehrung möglich

Kriterien

Diagnosekriterien in Anlehnung an die U.S. National Polycythemia Vera Study-Group:

• Kategorie A:
• Erythrozytenzahl >6.5 x 10¹² / l
• normale art. O2-Sättigung (>92%; DD zur Polyglobulie)
  EPO-Spiegel normal
• Splenomegalie
• Kategorie B:
• Thrombozytose >400 000/ μl
• Leukozyten >12 000/ μl (ohne Fieber oder Infekt)
• erhöhter Index der alk. Leukozytenphosphatase >100 (ohne Fieber oder Infekt)
• erhöhter Serumvitamin B12-Spiegel (> 900 ng / l)

Die Diagnose gilt als sicher, wenn alle Kriterien der Kategorie A vorliegen, oder aber die ersten beiden Kriterien der Kategorie A in Kombination mit mind. 2 Kriterien der Kategorie B.

Diagnostik

Ausschluss einer sek. Polyglobulie:

• Herz-/Lungenbefund
• Abdomen-Sono
• pO2 arteriell (BGA)
• EPO-Spiegel

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

Sonographie Abdomen

Blut

Blutbild:
Erythrozyten, Hb und Hkt erhöht, Leukozyten und Thrombozyten erhöht, BSG evtl. erniedrigt
Labor:
Harnsäure erhöht (hoher Zellumsatz)

Weitere Diagnostik

Beckenkammbiopsie:
Proliferation aller 3 Blutzellreihen mit Überwiegen der Erythropoese, ausgeprägte Eisenverarmung des Knochenmarks
Im KM-Ausstrich zahlreiche Megakaryozytenformen

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

1.

65-85% Rötung von Gesicht (Plethora) und Extremitäten ("blühendes Aussehen")
evtl. Lippenzyanose, Pruritus, Erythromelalgie (plötzliche, schmerzhafte Rötung/Überwärmung bes. der Füße)

2.

30-50% Müdigkeit, Schwäche, Leistungsminderung

3.

20-30% Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust

4.

Hypertonie

5.

20-50% Schwindel, Kopfschmerzen, Tinnitus, Sehstörungen (Fundus polycythaemicus mit gestauten Netzhautvenen)

6.

30-50% vaskuläre Symptome: TIA, Claudicatio intermittens, Raynaud-Symptomatik

7.

Blutung aus Ulkus duodeni / Ulkus ventriculi, Ösophagusvarizen, Nasenbluten

8.

psychopathol. dysphorische oder depressive Stimmungslage

Stadien

Verlauf

nicht heilbare, chron. Erkrankung
in 20% (nach [Mertelsmann 2002] in 9%) Übergang in eine Osteomyelosklerose
Übergang in eine akute Leukämie möglich (nach [Mertelsmann 2002] in 1-2% bei Aderlasstherapie, 5-15% bei Alkylantien und 5-6% bei Hydroxurea-Behandlung)
häufig Entwicklung einer Herzinsuffizienz

Komplikationen

4 Todesursachen:

1. Thromboembolische Komplikationen (40% der Todesfälle)
2. Hämorrhagische Diathese
3. Entwicklung einer Osteomyelofibrose mit Knochenmarkinsuffizienz (20%)
4. Entwicklung einer akuten Leukämie (unter Aderlass in 2%, unter myelosuppressiver Therapie in 10-15%)

Prognose

10-Jahres-Überlebensrate 40-50%
Mediane Überlebenszeit 9-12 Jahre

Prophylaxe

DD der Polyglobulie (Anstieg von Erythrozyten, Hb und Hkt):

• relative Polyglobulie (Pseudoglobulie) bei Dehydratation
• absolute Polyglobulie (Erythrozytose):
• autonome EPO-Vermehrung (norm art. pO2): paraneoplastisch (z.B. bei Hypernephrom), bei manchen Nierenerkrankungen (z.B. Zystenniere), familiäre Erythrozytose (autosomal-rezessiv)
• kompensatorische EPO-Vermehrung: Hypoxie (art. pO2 erniedrigt), z.B. durch Aufenthalt in grosser Höhe, bei Lungenerkrankungen oder Herzvitien insb. mit Rechts-Links-Shunt; Hämoglobinstörungen (kongenitale Methämoglobinämie, CO-Hb (Raucher-Polyglobulie)
• exogene EPO-Zufuhr (Doping)
• Hormonale Stimulation der Erythropoese: M. Cushing, Therapie mit Kortikoiden, Androgenen

symptomatisch

1.

Bei Hyperurikämie: Allopurinol

2.

Bei Juckreiz: Therapieversuch mit Antihistaminika, UV-Licht, PUVA</a>

Therapie der ersten Wahl

1.

Regelmäßige Aderlässe (500 ml) oder Erythrozytophoresen mittels Zellseparator mit dem Ziel eines Hkt von <45%; Nachteil hierbei, dass ein Eisenmangel induziert wird (Substitution / nach [Mertelsmann 2002] vorsichtig mit Substitution auch bei klin. manifestem Eisenmangel, da path. Erythrozyten vermindert werden) und die Thrombozytose (thrombembolische Komplikationen!) unbeeinflusst bleibt.

2.

α-Interferon: Dosierung so anpassen, dass Hkt <45% bleibt. In verschiedenen Studien Normalisierung der Erythropoese durch IFN α 3-5 x 10⁶ IU s.c. 3x/Woche: komplette Remission 50-70%, partielle Remission 20-30%

3.

Bei bedrohlicher Thrombozytose Gabe von Anagrelid, die isoliert zur Thrombozytendepression führt.

Therapie der zweiten Wahl

1.

Myelosuppressive Behandlung mit Zytostatika: z. B. Hydroxyharnstoff oder Alkylantien (Busulfan), wenn Thrombozyten >800 000/ Mikroliter (Thrombosegefahr) und bei starker Größenzunahme von Leber und Milz

! Erhöhtes Risiko (10-15fac) für die Induktion einer späteren akuten Leukämie

2.

Radiophosphortherapie: ³²P, 0.1 mCi/kg Körpergewicht, maximal 5 mCi absolut; v.a. bei Patienten >50 Jahre und Nebenwirkungen/ Unwirksamkeit der Chemotherapie; erhöhtes Risiko für Transformationen

Lehrbuch

Herold 2002, S. 82-83

Pschyrembel

Renz-Polster 2000

Mertelsmann 2002, S. 388-391

Reviews

Studien

Links

Adressen

Studie: Prospektiver kontrollierter Therapieoptimierungsvergleich bei PV

Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

13.11.2002

Reviewer

Überarbeitet

Tobias Schäfer, 06.08.2003

Linker

Status

PRELIMINARY

Licence

Lizenz für freie Inhalte