Synonym

einheimische Sprue

nicht-tropische Sprue

Zöliakie

Englisch

ICD10

K90.0

Definition

chronische Entzündung des Dünndarms mit charakteristischen, jedoch nicht krankheitsspezifischen histologischen Merkmalen, welche zu einem Malabsorptions-Syndrom und/oder immunologischen Begleiterkrankungen führen kann
Ursache der Entzündung ist eine Intoleranz gegen Kleberproteine (Gluten, bzw. alkohollösliche Komponente Gliadin) der einheimischen Getreidesorten Weizen, Roggen, Hafer und Gerste.

Klassifikationen

• Manifeste Sprue: Klinik , Malabsorption , Histologie , Serologie
• Silent Sprue: Klinik -, Malabsorption , Histologie , Serologie
• Latent Sprue: Klinik - , Malabsorption -, Histologie /-, Serologie +/-

Inzidenz

aufgrund der Untersuchung neuerer Antikörper: 1:85 bis 1:500, innerhalb einer Familie 5-10%;
aufgrund der Klinik: 1:330 bis 1:10.000 (Verhältnis 10: 1-1,2)

Prävalenz

Alter

Krankheit des kleinkindes zwischen 4 und 24 Monaten; durchschnittliches Diagnosealter Anfang des 2. Lebensjahres, 3-4 Monate nach Einführung getreidehaltiger Kost; 2. Peak in der 5. und 6. Dekade

Häufigkeitsgipfel

Geschlecht

F > M (3:1)

Ethnologie

nur Westeuropa und USA; in Japan, China, Zentral-Afrika unbekannt

Ätiologie

• noch unklar, genetische Determination
• Koinzidenz mit:
1. Ullrich-Turner-Syndrom (8%)
2. Morbus Down (7%)
3. Selektiver IgA-Mangel (5%)
4. Diabetes mellitus Typ I (3%)
5. Autoimmunopathien (z.B. autoimmune Thyroiditis, Autoimmunopathien des GI-Traktes)
6. Rotavirus-Infektion

Risikofaktoren

HLA-DQ2 (Genkombination DQA1.0501 und DQB1.0201) oder HLA-DQ8 bei 95%; Anteil am Krankheitsausbruch whs. <50%

Vererbung

5-15% der erstgradig Verwandten von Zöliakie-Patienten, 30-40% von HLAidentischen Geschwistern und ~ 75% der eineiigen Zwillinge erkranken ebenfalls

Pathogenese

autoimmunologische Erkrankung von Personen mit entsprechender genetischer Disposition, welche durch Gliadin (alkohollösliche Fraktion von Gluten) oder analoge Proteine (Prolamine) in Roggen (Secaline), Gerste (Hordeine) und Hafer (Avenine) getriggert wird. Von Antigen-präsentierenden Zellen (APC) wird z.B. Gliadin zusammen mit dem HLA-Klasse-II-Antigen HLA-DQ2 oder -DQ8 präsentiert und dadurch eine T-Zell-Antwort vermittelt, welche u.a. gegen das Enzym ‚tissue transglutaminase‘ (tTGA) als Haupt-Epitop gerichtet ist. Die Aktivierung der inflammatorischen Zytokin-Kaskade (Interferon gamma, TNF-alfa, Interleukin 4) führt darauf zur Mucosaschädigung i.S.e. Enteritis, die Aktivierung von Plasmazellen zur Antikörper-Produktion. Reis- und Mais-Proteine sind in dieser Form nicht immunogen.

Verlust der Mucosaenzyme führt zu Zuckerintoleranz(Laktasemangel) und Störung der Gallensäure-Pankreasenzym-Regulation (Enterokinasemangel). Wegen Verminderung der resorptiven Oberfläche, der hydrolytischen und resorptiven Aktivität und der lokal-regulatorischen Funktion. kommt es zu einer schweren Malassimilation.

Das Enzym Gewebstransglutaminase vernetzt bei gutensensitiven Menschen Gliadin mit Bindegewebsproteinen, die als Komplex antigene Strukturen darstellen. Es kommt zu einem Autoimmunprozess mit Gewebszerstörung und chron. Entzündung.

Makroskopie

Mikroskopie

1. Vermehrung intraepithelialer Lymphocyten sowie Vermehrung der Lymphozyten und Plasmazellen in der Lamina propria, häufig vermischt mit Eosinophilen
2. Atrophie des resorptiven Epithels, verminderte Zottenlänge, Vertiefung der Krypten, verminderte Zotten:Krypten-Relation (Normal >4-5:1)
3. Zerstörung der Dünndarmmukosa v.a. im Jejunum, nach distal abnehmend
4. erhöhte Mitosenzahl, abnorme Enterocyten (Kuboide anstatt zylindrische Zellen, Verlust der basalen Kern-Polarität, Verlust des Bürstensaums)

Die histopathologischen Veränderungen sind charakteristisch, nicht jedoch spezifisch für eine Sprue.

Das histologische Grading wird üblicherweise nach der von Marsh vorgeschlagenen Klassifikation von vorgenommen:

Histologisches Kriterium	Marsh I	Marsh II	Marsh IIIa	Marsh IIIb	Marsh IIIc
Intraepitheliale Lymphocyten pro 100 Enterozyten	>40	>40	>40	>40	>40
Krypten	Normal	Hyperplasie	Hyperplasie	Hyperplasie	Hyperplasie
Zotten	Normal	Normal	Leichte Atrophie	Subtotale Atrophie	Totale Atrophie

Kriterien

ESPGAN-Kriterien 1990 (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition): für Patienten > 2 Jahre

1. Anamnese und Klinik kompatibel mit Zöliakie
2. Serologisches Screening kompatibel mit Zöliakie (anti-TG positiv)
3. Histologie kompatibel mit Zöliakie (Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie, Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten = IEL >> 40/100 Epithelzellen)
4. Objektivierte klinische und serologische Remission unter Gliadin-freier Diät
5. Ausschluss einer anderen Dünndarmerkrankung mit Zöliakie-ähnlichen Symptomen

Diagnostik

1. Biopsie des Jejunums mittels WATSON-Kapsel
2. Bestimmung der AK
3. bei unsicherer Diagnose Kontrollbiopsie unter GFD, danach ev. Glutenbelastungstest und Biopsie

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

Sonographie: unspezifische Befunde: Dünndarmschlingen mit vermehrter Flüssigkeitsfüllung und verdickter Wand; vor- und rückwärts gerichtete Peristaltik ("Waschmaschinen-Phänomen")

Blut

1. Anti-Gliadin-IgA (AGA) rel. unspezifisch
   Sensitivität 55-92%, Spezifität 81-94%, pos. präd. Wert 85-93%, neg. präd. Wert 65-77%
2. Anti-Gliadin-IgG
   Sensitivität 69-85%, Spezifität 73-90%, pos. präd. Wert 20-95%, neg. präd. Wert 41-88%
3. Anti-Endomysium-IgA (EMA)
   ELISA von IgA gegen menschliches Nabelschnurgewebe oder glatte Muskulatur von Affen-Oesophagus-Gewebe. Das Antigen bildet dabei die Gewebe-Transglutaminase (t-TGA), weshalb die Sensitivität und Spezifität dem Anti-tTGAELISA vergleichbar ist - EMA-Sensitivität 1-2% höher, EMA-Spezifität 1-2% geringer -. Neue Studien mit rekombinanter humaner tTGA ergeben noch bessere Resultat mit einer Sensitivität und Spezifität >99%
4. IgA-anti-Transglutaminase (ATG) = spezifischster AK
   Sensitivität 95-98%, Spezifität 93-95%, pos. präd. Wert 91-95%, neg. präd. Wert 96-98%

Anmerkungen:

• Cave: Da bei Sprue in 2-10% ein IgA-Mangel vorkommt, versagen in diesem Fall die IgA-AK-Teste => IgG-anti-TG-bestimmen!
• Bei Einhalten einer strikten Gliadin-freien Diät werden die IgA-Anti-Gliadin- und Anti-Transglutaminase bzw. –Endomysium-Antikörper innerhalb von 3-6 Monaten negativ.

Korrelation zur Histologie:

Test	Marsh I	Marsh II	Marsh IIIa	Marsh IIIb	Marsh IIIc
Positive Anti-Gliadin -IgA+IgG	0%	30%	77%	84%	90%
Positive Anti-Endomysium-IgA	0%	40%	89%	92%	97%

Weitere Diagnostik

Nachsorge

1. Beweisend ist bei Kindern unter 2 Jahren eine Zottenatrophie bei Glutenexposition und Rückgang der Symptome unter Diät.
2. Ansonsten Kontrollbiopsie nach 2-jähriger Diät und Reexposition mit Gluten

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Initialsymptome

1.

Inappetenz, fehlende Gewichtszunahme

2.

Reizbarkeit

3.

voluminöse, saure und fetthaltige Durchfälle, nehmen an Häufigkeit zu

Leitsymptome

1.

vorgewölbtes Abdomen

2.

magere Extremitäten (hypotrophe Muskulatur) mit Tabakbeutelgesäß

3.

Eisenmangelanämie 

4.

hypoproteinämische Ödeme

5.

Misslaunigkeit ( "nahezu" pathognomonisch)

Folgesymptome

1.

Kleinwuchs

2.

Hypoproteinämie

3.

Vitamin-D-Mangel-Rachitits

4.

Gerinnungsstörungen durch Vit. K Mangel

5.

später: Knochenschmerz, verzögerte Pubertät oder ausbleibende Menarche

Erwachsenenalter

1.

Trias:

• Eisenmangel mit/ohne Anämie
• Osteopenie
• Diarrhoe

2.

Stomatitis aphthosa, Glossitis, Stomatitis

3.

Unspezifische Abdominalbeschwerden (Dyspepsie)

4.

Steatorrhoe

5.

Sekundäre Laktose-Intoleranz

6.

Folsäure-, Vit.D-, Vit. A.-, Vit.K-Mangel

7.

Osteoporose, Osteomalacie

8.

Hypertransaminasämie

9.

Allgemeine Müdigkeit, rasche Erschöpfbarkeit

10.

Angststörung, Depression

11.

Muskelkrämpfe, Polyneuropathie, Ataxie, Epilepsie

12.

Follikuläre Hyperkeratose, Alopezie

13.

Infertilität, Abort

Stadien

Verlauf

Komplikationen

• sekundärer Laktasemangel (=> path. H2-Atemtest nach Laktosegabe)
• eine unbehandelte Zöliakie erhöht das Risiko maligner T-Zell-Lymphome des Dünndarms

Begleiterkrankungen:

• Primäre biliäre Zirrhose
• Diabetes mellitus Typ I
• Sjögren-Syndrom
• Selektiver IgA-Mangel
• Autoimmun-Thyreoiditis
• Mikroskopische Colitis
• Rheumatoide Arthritis
• IgA-Nephropathie
• Dermatitis herpetiformis Duhring

Prognose

gut bei konsequenter Therapie

Prophylaxe

1.

Kuhmilchintoleranz

2.

postenterisches Syndrom

3.

Lambliasis

4.

Dysgammaglobulinämie

5.

Mukoviszidose

Andere Ursachen für villöse Atrophie

• Giardiasis
• kollagene Sprue
• CVID
• Strahlenenteritis
• Morbus Whipple
• Tuberkulose
• tropische Sprue
• eosinophile Gastroenteritis
• HIV-Enteropathie
• intestinelle Lymphome
• Zollinger-Ellison-Syndrom
• Morbus Crohn
• andere Nahrungsmittelallergien

diätetisch

andauernde gliadinfreie Diät:  Reis, Mais, Soja, Kartoffeln, Hirse, Nüsse, Kastanien und Johannisbrotmehl erlaubt, keine Produkte aus Weizen, Hafer, Gerste, Roggen, Dinkel, Grünkern; meiden von Milch/-produkten bei sekundärerm Laktasemangel

medikamentös

Vitamin- und Eisensubstitution initial

Lehrbuch

Sitzmann 2002

Herold 2003, S. 397

Reviews

Studien

Links

http://www.dzg-online.de

Adressen

Autor

Helmar Weiss

Erstellt

02.11.2002

Reviewer

Überarbeitet

Tobias Schäfer, 07.11.2002

Linker

Status

TRACK3

Licence

Lizenz für freie Inhalte