Behandlung in Zentren nach Therapieprotokollen innerhalb von Studiengruppen.
Wichtig ist die Risikostratifikation von Patienten und die Einleitung einer für den jeweiligen Subtyp der ALL: So gehen z.B. verschiedene strukturelle Chromosomenanomalien der Lymphozyten mit einer schlechteren Prognose einher (siehe Prognose) und bedürfen einer aggressiveren Therapie. Patienten mit t(1;19) sprechen darauf z.B. oft gut an, während bei Patienten mit t(9;22) eine frühe Stammzelltransplantation erwogen werden sollte.

Wichtig für die Risikostratifikation sind die Leukozytenzahl, das Alter bei Diagnosestellung, die cytogenetische Klassifizierung der ALL, die Immunophenotypisierung und das Ansprechen auf die Induktionstherapie.

symptomatisch

1.

 sorgfältige Hygiene, keimarme Räume

2.

Infektprophylaxe durch selektive Dekontamination von Oropharynx und GI-Trakt mit lokal wirksamen Antibiotika/ Antimykotika

3.

Substitution von Erythrozyten und Thrombozyten nach Bedarf, Gabe von G-CSF und GM-CSF

4.

Bei neutropenischem Fieber: Gabe von Breitbandantibiotika

5.

Prophylaxe einer Uratnephropathie unter zytostatischer Therapie: reichlich Flüssigkeitszufuhr und Gabe von Allopurinol

Chemotherapie

Ziel: Erreichen einer kompletten Remission (= Normalisierung von BB/ KM mit < 5% blastären Zellen im KM)
Ergebnis: 60-80% komplette Remissionen; 5-Jahresrezidivfreiheit 20-40%, abh. vom Alter, der Zytogenetik, begleitenden Risikofaktoren und Therapieschema. Ein frühes Rezidiv ist prognostisch ungünstig.

Chemotherapie bei kindlicher ALL

1.

Remissionsinduktionstherapie mit Vincristin, Prednison und L-Asparaginase (oder Daunorubicin) führt in ca. 95% der Fälle zur Vollremission, was durch eine zytostatikainduzierte Knochenmarkaplasie erreicht wird. Prophylaktische Schädelbestrahlung (24 Gy) und intrathekale Injektion von Methotrexat wegen eventueller ZNS-Beteiligung. Da jedoch neuropsychologische Spätschäden gehäuft beobachtet wurden, wird die standardmässige kraniospinale Radiotherapie mittlerweile in vielen Protokollen reduziert oder sogar ganz darauf verzichtet.

2.

Weiterbehandlung nach Remission: Wiederholungen der Induktionstherapie zur Konsolidierung und Erhaltungstherapie ueber min. 24 Monate, z.B. mit Methotrexat, 6-Mercaptopurin

1. Ergebnis: Nach 5 Jahren leben noch >80% der Kinder, nach 10 Jahren noch bis 50%. Unter den Langzeitüberlebenden nur Patienten, die bei Diagnosestellung normale bis gering erhöhte Leukozytenzahlen hatten und nach der ersten Induktionstherapie rezidivfrei blieben.

Chemotherapie bei Akuter Leukämie im Erwachsenenalter

davon sind 20% ALL

1.

Remissionsinduktionstherapie: versch. Therapieprotokolle

2.

Remissionserhaltende Therapie: Verschiedene Strategien werden erprobt: kontinuierliche oder diskontinuierliche Behandlung; mit oder ohne intermittierende intensive Zytostatikazyklen

Allogene Knochenmarks-transplatation/ Stammzell-Transplantation nach myeloablativer Therapie

• Ind.: Da bei ALL die Langzeitprognose nach der 1. Remission relativ gut ist, stellt sich die Ind. erst nach dem 1. Rezidiv.
• Voraussetzung: Vorhandensein eines histokompatiblen Spenders, d.h., HLA-ident. Familienspender (Geschwister 25% Chance) und in der gemischten Lymphozytenkultur MLC-Negativität (keine Stimulation von Spender- und Empfängerlymphozyten); bei Fremdspendern muss auch DR-Kompatibilität bestehen, und der Spender sollte nur eine geringe Anz. zytotoxischer Lymphozyten-Voerläuferzellen aufweisen; möglich auch Nabelschnurblut (seltener GvHD)
• Prinzip: Zuerst Konditionierung durch intensive Zytostatikatherapie und anschliessende Ganzkörperbestrahlung mit ca. 10 Gy (fraktioniert), mit dem Ziel: Auslöschen der Leukämie und Immunsuppression. Danach i.v. Infusion der Spenderzellen, die sich im KM ansiedeln.

Allogene Stammzelltransplantation nach nicht-myeloablativer Therapie

Nach einer nicht-myeloablativen Konditionierungstherapie (z.B. mit Fludarabin, Busulfan und ATG) erfolgt die allogene SZT. Erste Ergebnisse deuten auf eine bessere Verträglichkeit hin (als nach myeloablativer SZT), Rezidive können erfolgreich mit "donor lymphozyte infusion" behandelt werden.

Autologe Stammzelltransplantation

Vorteile der SZT gegenüber KMT:

• unbelastende Gewinnung von Stammzellen aus dem peripheren Blut durch Leukapherese
• Risiko von Kontamination mit leukämische Blasten kleiner
• Regeneration der Blutbildung schneller (ca. 9 Tage bei SZT im Vgl zu 2-3 Wo. bei KMT)

Vorteile der autologen gegenüber der allogenen Transplantation:

• Keine GvHD, weniger Komplikationen, geringere therapiebedingte Letalität
• Keine Probleme mit der Verfügbarkeit von Spendern
• Altersgrenze höher (ca. 60 Jahre)

Nachteile der autologen gegenüber der allogenen Transplantation:

• Höhere Raten an Leukämierezidiven inf. von Kontamination des autologen Transplantates mit verbliebenen leukämischen Blasten (evtl. trotz Reinigungsverfahren, sog. "Purging")
• fehlender Graft-versus-host-Leukämie-Effekt