Beatmung

Beatmung i.d.R. notwendig für

• Sauerstoffanlieferung (höheres FiO2 möglich, sobald möglich, zügige Reduktion auf untoxische Werte < 50-60%)
• Übernahme der Atemarbeit (die aufgrund vergrößertem Totraum und verminderter Compliance erhöht ist)
• Verminderung des venösen Rückflusses zum Herzen (PEEP vermindert den transvaskulären hydrostatischen Gradienten und damit die Ödembildung)
• Rekruitment atelektatischer Lungenabschnitte (PEEP)

Aufgrund der erhöhten Gefahr des Makro- bzw. Mikrobarotraumas (siehe Komplikationen) bzw. einer VALI (Ventilator-assoziierter Lungenschaden) striktes Regime notwendig:

• Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen (6 ml/kg ideales Körpergewicht) und Plateaudruck < 30 cm H₂O, mit oder ohne permissiver Hyperkapnie
• drucklimitierte Beatmung scheint gegenüber der volumenlimitierten Beatmung Vorteile zu bringen - umstritten und whs. weniger bedeutsam als das Erreichen der Beatmungsziele
• Verwendung von PEEP zur Verbesserung der Hypoxämie, Vermeidung von (zyklischen) Atelektasen (Recruitment) und vermindertes Shunting. Ideale PEEP-Höhe unbekannt. ARDS Network Study: minimal 14 cm H₂O PEEP während der ersten 48 Stunden (high PEEP-Gruppe) hat gleiches Outcome wie low PEEP-Gruppe mit 8,3 cm H₂O PEEP. Empfehlung: niedrigste PEEP-FiO₂-Kombination (FiO2 < 0,6?, PEEP ca. 16 cmH2O), die ausreichende Sauerstoffversorgung (nach DO2 = 10 x Cardiac Output x (1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2)) gewährleistet.
• Pflex - Druck-Volumen-Kurven (P-V-Kurven) zeigen die statische Compliance des respiratorischen Systems im Verlauf der Lungenaufblähung. Bei ARDS-Patienten kommt es im initialen Kurvenverlauf nur zu kleinen Volumenänderungen bei Druckzunahme, jedoch verbesserte Compliance bei größeren Volumina (initiale flache, dann steilere, später wieder flachere Kurve). Der Umschlagpunkt zwischen geringer und hoher Compliance wird "lower inflection point" oder Pflex genannt, der zwischen steilem und erneut flachen Verlauf analog "upper inflection point". Aufbläbhung jenseits des oberen Punktes führt zur alveolären Überdehnung, verminderter kardialer Füllung und beeinträchtigtem Sauerstofftransport.
  Versuch, Beatmungsdrücke (PEEP) so einzustellen, dass Tidalvolumen zwischen Pflex und unter dem "upper inflection point" liegt (theoretischer Vorteil: Vermeidung von zyklischen Atelektasen und Minimierung alveolärer Überblähung).
  Aufwändige Beatmung mit subjektiver und schwieriger Bestimmung der "inflection points"; kleinere Studien haben keinen Benefit für die Beatmung gebracht.
• "Open lung"-Strategie (im Unterschied zum ARDS Network oft mit permissiver Hyperkapnie, CAVE bei erhöhtem Hirndruck, hämodynamischer Instabilität, Betablockertherapie) - Tidalvolumen < 6 ml/kg, PEEP 2 cmH2O über Pflex oder - falls Pflex nicht bestimmbar - PEEP von 16 cmH2O. "Driving pressure" (Plateaudruck minus PEEP < 20 cmH2O), Spitzendruck < 40 cmH2O. Ventilationsmodus durckkontrollierte inverse Ratio-Beatmung oder durchunterstützte Beatmung; Atemfrequenz < 30/min.
• Recruitment-Maneuver - Bei Diskonnektierung des Patienten von der Beatmungsmaschine Recuitment-Manöver mit CPAP von 35-40 cmH2O für 40 Sekunden vor Rekonnektierung und PEEP erwägen - Bedeutung unklar
• Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO und extrakorporale CO2-Elimination (ECCO2R) - kein Benefit für Erwachsene, hohe Komplikationsrisiken; keine Empfehlung

supportiv

1.

Behandlung anderer Erkrankungen, insbesondere Sepsis und Multiorganversagen

2.

Sedativa:
für die meisten Patienten notwendig, um mechanische Beatmung zu tolerieren und den Sauerstoffbedarf zu verringern. Verwendung von relativ günstigen, langwirksamen Benzodiazepine wie Lorazepam und Narkotika (zur Analgesie plus synergistische Effekte) wie Fentanyl oder Morphin. Selten Haloperidol und Propofol. Nach Klinik titrieren. Zur Prävention der hohen Morbidität mit langfristiger Sedierung sollten Techniken wie das routinemäßige tägliche Aufwecken der Patienten, vermeiden einer Dauerinfusion und Einsatz von entsprechenden Protokollen (beispielsweise unter Verwendung der Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) zum Einsatz kommen.

Muskelrelaxantien:
Einsatz nur bei inadäquaten Effekte durch ausschließliche Sedierung und zur Erleichterung schwierig zu tolerierender Beatmungsschema. Toxizität bei längerfristiger Anwendung berücksichtigen, insbesondere neuromuskuläre Schwäche auch nach Absetzen der Medikamente. Nur bei gleichzeitiger starker Sedierung verwenden. Beispielsweise Pancuronium (0,1 mg/kg Bolus, gefolgt von weiteren Boli falls notwendig) oder bei Nieren und/oder Leberversagen Cisatracurium (0,1 mg/kg, gefolgt von einer Infusion on 3 μg/kg und min).

3.

Ernährung:
kataboler Zustand der Patienten erfordert Ernährung. Falls möglich, enterale Ernährung vorziehen (niedrigere intravaskuläre Infektionen, weniger GI-Blutungen, Erhalt der enteralen Mukosabarriere). Überernährung vermeiden.

4.

Enge Kontrolle des Blutzuckers:
Einstellung zwischen 80 und 110 mg/dl soll Mortalität und Infektionen vermindern

5.

Nosokomiale Pneumonien:
bis zu 60% der Patienten, Morbidität deutlich erhöht. Zur Prophylaxe Kopfhochlagerung in 30° (insbesondere bei enteral ernährten Patienten). Schwierige radiologische Diagnose. Bronchoskopie (Brush: ab 10^3^ Kolonien, BAL ab 10^4^ Kolonien eines Organismus) anstreben. Empirische Therapie mit Penicillin plus β-Laktasmase-Inhibitor (z.B. Piperacillin Tazobactam 4,5 g i.v. q6h) und Ciprofloxacin (400 mg q12h). Ggf. Vancomycin (1 g i.v. q12h) oder Linezolid (600 mg i.v. oder p.o. q12h) bei Vd. auf MRSA. Dosen je nach hepatischer oder renaler Situation anpassen.

6.

Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose:
Risikofaktoren: Immobilisation, Trauma, Aktivierung der Koagulation, prädisponierende Erkrankungen; bei Fehlen von KI daher niedrigdosiertes s.c. Heparin

7.

Prophylaxe einer gastrointestinalen Blutung
hohes Risiko bei beatmeten Patienten; Prophylaxe durch H2-Antagonisten wie Ranitidin als Mittel der 1. Wahl; Alternativen: Protonenpumpenhemmer, Antazida, Sucralfat.

8.

Prophylaxe von Druckulzera

9.

Flüssigkeitsmanagement
unklar, ob restriktiv oder liberal Benefit bringt

Medikamente

1.

Kortikosteroide
trotz suggestiver Pathologie kein Einfluß auf Mortalität

2.

Vasodilatatoren:

• unselektive: Nitroprussid, Hydralazin
• selektive: Nitritoxid (NO), Prostaglandin E1, Prostacyclin
• verbessern Oxygenierung und pulmonalen Gefäßwiderstand; jedoch kein Benefit für Outcome (gezeigt für NO und andere) - keine routinemäßige Anwendung empfohlen

3.

Weitere Therapiemöglichkeiten ohne nachgewiesenen Benefit:

• Surfactant
• Ketokonazol (als Thromboxan A2-Inhibitor)
• Ibuprofen
• Interleukine
• Inhibitoren der neutrophilen Elastase (Sivelestat = ONO 5046)
• Antioxidanten wie Glutathion, Lisophyllin