Medicle Organisation - Leberzirrhose

In bis zu 10 Prozent der Fälle ungeklärt, in Europa und Nordamerika ist bei 50 bis 70 Prozent der Leberzirrhose der Alkoholabusus und in 20-25 Prozent die chronische Virushepatitis die Ursache, in Asien und Afrika ist die Virushepatitis die häufigste Ursache der Leberzirrhose, desweiteren kann eine Leberzirrhose auf dem Boden einer Hämochromatose, einer primäre-sklerosierenden Cholangitis, einer primär biliären Zirrhose, einer Autoimmunhepatitis oder durch Medikamente entstehen, seltenere Ursache können die hepatische Porphyrie, Glykogenosen oder andere Erkrankungen sein

Risikofaktoren

Vererbung

Pathogenese

Aufgrund der Ätiologie lässt sich nicht automatisch auf die Zirrhoseform (und umgekehrt) schließen, man unterscheidet in eine hypertrophische (bei Frühstadien in der alkoholtoxischen Leberzirrhose, bei der Hämochromatose oder bei der Leberzirrhose nach einer durchgemachten chronisch-aktiven Virushepatitis) und in einer atrophische (die größte Anzahl der Zirrhosen im Spätstadium), ein weiteres Kriterium der Unterscheidung ist die Größe der Knoten (makronodulär: größer 3 mm, micronodulär: kleiner 3 mm, gemischt: beide Formen vorhanden), makronoduläre Formen finden sich häufig infolge von massiven Parenchym-Nekrosen, langsame Prozesse zeigen zumeist einen mikronodulären Verlauf (der auch als septal oder portal bezeichnet wird), ganulomatöse Hepatitiden oder Protein-Mangelernährung führen zu einer Leberzirrhose mit erhaltener Leberläppchenarchitektur und Funktion. Diese Leberfibrose ist nach Beseitigung der Mangelernährung voll reversibel.

Makroskopie

Mikroskopie

Pathologisches Modell

Eine fortdauernde Schädigungen der Hepatozyten führt zu einer entzündlichen Infiltration, einer abnormen Parenchym-Regeneration und einer Bindegewebesvermehrung. Die Entzündungsmediatoren, Gallensäuren und Toxine von Bakterien führen über Cholestase und Cholangitis zu Nekrosen des Lebergewebes. Bei Stoffwechselstörungen kommt es zumeist zu einer Überladung der Hepatozyten mit Stoffwechselprodukten, die weder metabolisiert noch sezerniert werden können. Auch ein vaskuläres Problem (wie bei einer chronischen Rechtsherz-Insuffizienz) kann zu einer Zirrhose in Folge einer Stauungsleber führen. Dabei kommt es sind nur ich Anreicherung von Stoffwechselendprodukten und durch Störungen des Blutabflusses zu einer toxischen und hypoxischen Schädigungen des Hepatozyten. Die Folgen dieser Zerstörung sind eine verminderte Synthese-Leistung und eine eingeschränkte metabolische Funktionalität. Als Folge entsteht eine reduzierte Synthese von Transportproteinen, eine reduzierte Synthese von Gerinnungsfaktoren, eine reduzierte Synthese von Harnstoff und Glutamin (mit Erhöhung der Ammoniak-Konzentration im Serum und Einschränkung der Bikarbonat-Elimination mit der Folge einer metabolischen Alkalose), einer reduzierten Entgiftung von Arzneimitteln, einer reduzierten Synthese von Gallensäuren mit Maldigestion und Einschränkung der enteralen Resorption der fettlöslichen Vitamine und mit erhöhten Hormon-Konzentrationen.

Diagnostik und Workup

Kriterien

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Leber-Haut-Zeichen:

Spider-Naevi
Teleangiektasien des venösen Systems
atrophische pergamentartige Haut
vermehrte Hautpigmentation
weiße Flecken bei Kälte (besonders an den Streckseiten der Unterarme)
Striae im Bereich des Abdomens
Uhrglasnägel
Mundwinkel-Rhagaden
Lacklippen
glatte hochrote Zunge
Palmarerytheme
Kontraktur der Palmaraponeurose
Gesichtsödeme
Plethora
Rhinophym
Parotisschwellung
Brust-und Bauchglatze
Ikterus

Palpation der Leber: derbe, harte Leber mit knotiger Oberfläche und unregelmäßigem Rand. Eine Hepatomegalie findet sich bei etwa 66 Prozent der Patienten, eine kleine Leber ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen.

fortgeschrittenes Stadium: variköse Venen-Erweiterungen im Bereich der Bauchhaut (ein stark ausgeprägtes periumbilikal gelegenes Venen-Konvolut wird Caput medusae genannt)

häufig Muskelatrophie, Untergewicht oder neurologische Störungen

Bildgebung

Sonografische Hinweise: dichte, vergröberte, inhomogene Echostruktur, wellige Leberkontur, plumper Leberrand, rarefizierte Gefäße in der Peripherie, Splenomegalie, portokavale Umgehungskreisläufe, Aszites, Gallensteine, weitere sonografische Diagnostik.

transiente Elastographie zur Bestimmung des Fibrosegrades

Blut

Laboruntersuchungen, die beweisend für eine Leberzirrhose sind, gibt es nicht. Dennoch lassen sich regelhaft typische Befunde festhalten: Transaminasen erhöht, GLDH erhöht, im Spätstadium Bilirubin erhöht, Gesamtprotein erhöht (breitbasige polyklonale Hypergammaglobulinämie, IgA bei Alkoholikern, IgM bei primär biliärer Zirrhose), Albumin erniedrigt, Pseudocholinesterase erniedrigt, Quick erniedrigt, Anämie (unterschiedlicher Genese), Ammoniak (bei hepatischer Enzephalopathie) erhöht, aufgrund der Verdünnung kommt es zu Hyponatriämie und zu hypokaliämischer Alkalose (bei der kompensierten Leberzirrhose), Prokollagen-III-Peptid (Spaltprodukt des Vorläufermoleküls des Kollagens Typ III) erhöht als Fibrose-Parameter.

Laborparameter zur Bestimmung des Leberfibrosestadiums:

Thrombozyten
Prokollagen-III-Peptid
Kolagen Typ IV
Hyaluronsäure
Thrombopoetin
TGFβ1
Laminin

Kombinierte Serumfibrosemarker:

POHL-Score: AST/ALT und Anzahl der Thrombozyten
- AST/ALT > 1 und Thrombozyten < 150.000/μl;: fortgeschrittene Fibrose F3/4 nach Metavir)
- AST/ALT < 1 und Thrombozyten > 150.000/μl;: Ausschluß einer fortgeschrittenen Fibrose
- APRI-Index: Verhältnis von gemessener GOT zu Referenzwert (U/l), geteilt durch Thrombozyten (10^9^/l) x 100
  - Score > 1,5: fortgeschrittene Fibrose (Ishak >= 3)
  - Score <= 0,5: Ausschluss einer fortge. Fibrose (Ishak <3)
- Fora-Index: 7,811 - 3,131 x ln (Thrombozyten 10^9^/l) + 0,781 x ln (γ-GT) + 3,467 x ln(Alter) - 0,014 x Cholesterin (mg/dl)
  - Score > 6,9: fortgeschrittene Fibrose nach Scheuer F2,3,4
  - Score < 4,21; Ausschluss fortg. Fibrose
- Fibrotest: F = 4,467 x log(α2-Makroglobulin g/l) - 1,357 x log (Haptoglobulin g/l) + 1,017 x log (γ-GT IU/l) + 0,281 x Alter in Jahren + 0,301 (für Männer) - 5,540
  - Score 0,6-1: fortgeschrittene Fibrose F2,3,4 nach Metavir
  - Score 0-0,1: Ausschluss fortge. Fibros

Weitere Diagnostik

Die Sicherung der Diagnose kann nur durch eine Leberbiopsie erfolgen. Dabei hat die laparoskopische Biopsie die höchste diagnostische Sicherheit. Bei diesem Verfahren können auch zusätzlich makroskopische Befunde erhoben werden (frühzeitige Erkennung von Komplikationen!). Kontraindikationen für eine laparoskopische Leberbiopsie sind Koagulationsstörungen. Ein alternativer Zugang für die Leberbiopsie ist der transjuguläre Venenzugang.

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Symptome und Befunde

Anfängliche sind bis zu 30 Prozent der Patienten mit einer Leberzirrhose beschwerdefrei, vielfach finden sich unspezifische Allgemeinbeschwerden, wie Abgeschlagenheit, Verdauungsstörungen, Ermüdbarkeit, Völlegefühl und Inappetenz. Häufig bestehen ebenfalls Libido-und Potenzstörungen. Bei der floriden Leberzirrhose sind häufige Begleitsymptome: Fieber, Schmerzen in der Lebergegend und Gewichtsverlust. Von einer Dekompensation der Leberzirrhose spricht man, wenn es zu einer Ösophagusvarizenblutung, einer hepatischen Enzephalopathie, Aszites oder Ikterus kommt. Die meisten Patienten kommen erst bei einer Dekompensation der Leberzirrhose. In der Anamnese finden sich häufig Alkoholabusus, berufliche Exposition oder hepatobiliäre Vorerkrankungen. Bei etwa drei Prozent der Patienten pro Jahr gilt die Leberzirrhose in ein hepatozelluläres Karzinom über.

Komplikationen

Aszites

Ösophagusvarizenblutung

hepatische Enzephalopathie

hepatorenales Syndrom

hepatopulmonales Syndrom

hepatozelluläres Karzinom - Risiko 1-6% pro Jahr

Verlauf und Prognose

Stadien

1 Pkt 2 Pkt 3 Pkt

Albumin i.S. (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8

Bilirubin i.S. (mg/dl) <2,0 2,0-3,0 >3,0

Quick (%) >70 40-70 <40

Aszites (sonographisch) kein leicht mittel

Enzephalopathie keine I-II III-IV

Verlauf

Individuelle Abschätzung in den jeweiligen Fällen sehr schwierig, häufige Beschwerdefreiheit für lange Zeit (CAVE: Entstehung eines Leberzellkarzinoms ->Alpha 1-Fetoprotein)

Komplikationen

Malnutrition, Kachexie, portale Hypertension, Ösophagusvarizenblutung, hepatische Enzephalopathie, Aszites, Ikterus oder als Spätkomplikation das Leberzellkarzinom

Prognose

Direkte Abhängigkeit von der Ätiologie der Leberzirrhose (bei alkoholtoxischen Leberzirrhosen ist die Prognose bei strikter Alkoholabstinenz relativ günstig). Bei kompensierter Leberzirrhose liegt die 10-Jahresüberlebensrate bei 50%, bei Auftreten von Komplikationen verschlechtert sich die Prognose deutlich 1-Jahres-Überlebensraten: Child A: fast 100%, Child B: 85%, Child C: 35%

Prophylaxe

Differentialdiagnosen

alkoholische Lebererkrankung

chronische Virushepatitis

autoimmune Hepatitis

biliäre Zirrhosen

primär sklerosierende Cholangitis

Hämochromatose

Morbus Wilson

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Therapien

Eine Leberzirrhose kann medikamentös noch nicht geheilt werden, eine Behandlung dient der Verhinderung von Komplikationen und soll die Progression der Grunderkrankung verhindern. Eine Verbesserung das Allgemeinzustandes und des Ernährungszustandes soll angestrebt werden, die Proteinzufuhr muß dabei bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie eingeschränkt werden. Beim Auftreten von Komplikationen sollte frühzeitig an eine mögliche Lebertransplantation gedachte werden. Derzeit werden neue Therapiemöglichkeiten über direkte Zytoprotektion und Fibrosehemmung untersucht.

Referenzen

Lehrbuch

TIM 1999, S. 734-739

Herold 2002, S. 456-458

Reviews

Studien

Links

Adressen

Editorial

Autor

Niels Halama

Erstellt