Medicle Organisation - Akutes Nierenversagen (Rudiment)

plötzlicher Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) innerhalb von Stunden oder Tagen mit der Folge einer Unfähigkeit der Nieren, Ausscheidungfunktionen wahrzunehmen und den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt konstant zu halten

in klinischen Studien unter anderem verwendet:

Anstieg des Serumkreatinins um 0,5 mg/dl (44 μmol/l)
Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 50% des Ausgangswertes
Abfall der errechneten Kreatininclearance unter 50% des Ausgangswertes
Erfordernis einer Nierenersatztherapie

CAVE: Oligurie ohne Anstieg der Retentionswerte binnen 24-48h ist kein ANV

Klassifikationen

oligurisches ANV: Ausscheidung < 400 ml/Tag
anurisches ANV: Ausscheidung < 100 ml/Tag

Epidemiologie

Inzidenz

Prävalenz

"comunity acquired": 1% aller Krankenhausaufnahmen, davon 50% auf chronischer Niereninsuffizienz, 70% prärenal, 17% postrenal
"hospital acquired": 2-5% aller Patienten mit normaler, 16% aller Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion; 40% ATN, 15% Medikamente, 10% Kontrastmittel, 5% AIDS-assoziiert

Alter

Häufigkeitsgipfel

Geschlecht

Ethnologie

Pathologie

Ätiologie

A. PRÄRENALES NIERENVERSAGEN
Verminderung der GFR aufgrund verminderter renaler Perfusion ohne struktureller oder zellulärer Beschädigung der Niere, blandes Urinsediment, Rückkehr der normalen Nierenfunktion innerhalb 24-72h nach Korrektur des Hypoperfusions-Zustandes

Totale intravaskuläre Volumendepletion
1. Hämorrhagien
2. Renaler Flüssigkeitsverlust
  - Exzessive Diurese (z.B. durch Diuretika)
  - Osmotische Diurese (z.B. Glukosurie)
  - Primäre Nebenniereninsuffizienz (= Hypoaldosteronismus)
  - Salzverlust-Nephritis
  - Diabetes insipidus
3. Gastrointestinaler Flüssigkeitsverlust
  - Erbrechen
  - Durchfall
  - Magensonden
4. Verlust über die Haut
  - Verbrennungen
  - ausgeprägtes Schwitzen
  - Hyperthermie
5. Verlust in den 3. Raum
  - Peritonitis
  - Pankreatitis
  - SIRS
  - ausgeprägte Hypoalbuminämie
Effektive Volumendepletion durch arterielle Unterfüllung
1. verminderter kardialer Output
2. Periphere Vasodilatation
  - Sepsis
  - Antihypertensive Medikamente
  - anaphylaktischer Schock
  - Anästhesie
  - Leberzirrhose
Intrarenale hämodynamische Veränderungen
1. Vasokonstriktion der afferenten glomerulären Arteriole
  - NASR
  - COX-2-Inhibitor
  - Cyclosporin
  - Tacrolimus
  - Kontrastmittel
  - Hyperkalzämie
2. Vasodilatation der efferenten glomerulären Arteriole
  - ACE-Hemmer
  - AT-II-Blocker

B. INTRARENALES NIERENVERSAGEN
im Rahmen einer renal beschränkten oder systemischen Erkrankung

vaskulär
1. große und mittlere Gefäße
  - Nierenarterienembolie oder -thrombose
  - Operatives arterielles Cross-Clamping
  - bilaterale Nierenvenenthrombose
  - Polyarteritis nodosa
2. kleine Gefäße
  - Atheroembolien
  - Cholesterinemboliesyndrom
  - Thrombotische Mikroangiopathien: HUS, TTP, Sklerodermie (scleroderma renal crisis), maligne Hypertonie, HELLP-Syndrom
  - postpartales ANV
glomerulär
1. V.a. bei Systemerkrankungen: SLE, systemische Vaskulitis, Goodpasture-Syndrom, essentielle Kryoglobulinämie, Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Endokarditis
2. Nephrotisches Syndrom: selten mit ANV, manchmal bei Minimal-change-Erkrankung oder FSGS
3. Nephritisches Syndrom, RPGN-Formen
interstitiell = Akute interstitielle Nephritis AIN (10%)
1. Medikamenten-induziert
  - Antibiotika: Methicillin, Cephalosporine, Rifampicin, Sulfonamide, Makrolide, Ciprofloxacin
  - Diurektika: Furosemid, Thiazide, Chlorthalidon
  - NSAID
  - Antikonvulsiva: Phenytoin, Carbamazepin
  - Allopurinol
2. Infektions-induziert: Bakterien, Viren, Tuberkulose
tubulär = Akute Tubulusnekrose (ATN) (>80%)
1. Renale Ischämie (50%)
  - Sepsis, Schock
  - Hypotonie jeder Ursache (Herzinfarkt, Aortendissektion, Lungenembolie, Nierenarterienembolie
  - Blutungen
  - Trauma
  - Pankreatitis
2. Nephrotoxische Medikamente (35%)
  - Aminoglykoside
  - Amphotericin B
  - Pentamidin
  - Foscarnet
  - Aciclovir
  - Indinavir
  - Cisplatin
  - Kontrastmittel
  - Enfluran
  - CCl4, Ethylenglykol
3. Endogene Toxine
  - Myoglobin (Rhabdomyolyse)
  - Hämoglobin (inkomp. Bluttransfusion, Malaria)
  - Harnsäure (Gicht)
  - Cholesterin (Cholesterinembolien)
  - Calcium (Sarkoidose, primärer HPT, Paraneoplasie)
4. Hämolyse
  1. intra- / extravasal
  2. Hantaviren
  3. mikroangiopathisch: HUS / TTP, HELLP, maligne Hypertonie

C. POSTRENALES NIERENVERSAGEN
aufrgund akuter Obstruktion der ableitenden Harnwege ("ältere Männer"); bilaterale uretrale Obsturktion oder unilaterale Obstruktion in einer Einzelniere

Intrarenal
- Harnsäure (v.a. nach Chemotherapie lymphatischer Erkrankungen)
- Plasmozytom
- Oxalsäure (Ethylenglykolvergiftungen)
- Calciumphosphat (Tumorlysesyndrom)
Intrauretral
- Uretersteine
- Blutkoagel
- Pyogener Debris oder Sludge
- Ödem nach retrograder Pyelographie
- Urothelkarzinom
Extrauretral
- Becken- oder abdomineller Tumor
- Retroperitoneale Fibrose
- versentliche Ureter-Ligatur bei Beckenchirurgie
Blasenhals / Harnröhren-Obstruktion

Risikofaktoren

Vererbung

Pathogenese

Makroskopie

Mikroskopie

Diagnostik und Workup

Kriterien

Diagnostik

Unterschied chronisches - akutes Nierenversagen: Alte Kreatininwerte, Kleine Nieren, normozytäre normochrome Anämie

1. Handelt es sich um einen Notfall?

Lungenödem: Intubation, Ultrafiltration
Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen: siehe dort

2. Hinweise auf prärenales Geschehen?

Anamnese: Durchfall, Erbrechen, Medikamente (Diuretika, NSAR, ACE-Hemmer)
Klinik: Orthostase, Hypotonie, niedriger ZVD
Labor:
- hoher Serum-Harnstoff:Serum-Kreatinin-Quotient > 40:1
- FeNa ((UNa x SKrea)/(UKrea x SNa)) <0,01 => prärenal (auch bei hepatorenalem Syndrom, obstruktivem ANV, selten Konstrastmittel-ANV oder Rhabdomyolyse); falsch negativ unter Diuretika, falsch positiv nach Diuretikagabenstopp
- FeHarnstoff ((UHst x SKrea)/(UKrea x SHst)) < 0,35 => prärenal (auch nach Diuretikagabe)
- Kalium, Kalzium

3. Prärenal unwahrscheinlich

kein Ansprechen auf 0,9% NaCl?
renale Abklärung: Anamnese (KM, Sepsis, Schock, Medikamente, Toxine), Labor (CK, Harnsäure, Chlorid, BGA, Osmolalität, Tox.Screen)
ggf. Punktion

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

Blut

Weitere Diagnostik

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Symptome und Befunde

Verlauf und Prognose

Stadien

Verlauf

Komplikationen

Prognose

Art des ANV Mortalität

ANV in Intensivstation mit resp. Insuffizienz und Dialysepflicht >90%

ANV in Intensivstation 72%

ANV bei nicht-intensivpflichtigen Krankenhauspatienten 32%

ANV nach i.v. Kontrastmittel 34% (vgl. mit 7% bei Kontrollen, Odds ratio Tod 5.5)

ANV nach Herzoperationen 64% (vgl. mit 4.3% bei Kontrollen, Odds ratio Tod 7.9)

ANV nach Amphotericin B Odds ratio Tod 6.6