Synonym

ANV

Englisch

acute renal failure

ARF

Definition

plötzlicher Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) innerhalb von Stunden oder Tagen mit der Folge einer Unfähigkeit der Nieren, Ausscheidungfunktionen wahrzunehmen und den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt konstant zu halten

in klinischen Studien unter anderem verwendet:

• Anstieg des Serumkreatinins um 0,5 mg/dl (44 μmol/l)
• Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 50% des Ausgangswertes
• Abfall der errechneten Kreatininclearance unter 50% des Ausgangswertes
• Erfordernis einer Nierenersatztherapie

CAVE: Oligurie ohne Anstieg der Retentionswerte binnen 24-48h ist kein ANV

Klassifikationen

• oligurisches ANV: Ausscheidung < 400 ml/Tag
• anurisches ANV: Ausscheidung < 100 ml/Tag

Prävalenz

• "comunity acquired": 1% aller Krankenhausaufnahmen, davon 50% auf chronischer Niereninsuffizienz, 70% prärenal, 17% postrenal
• "hospital acquired": 2-5% aller Patienten mit normaler, 16% aller Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion; 40% ATN, 15% Medikamente, 10% Kontrastmittel, 5% AIDS-assoziiert

Ätiologie

A. PRÄRENALES NIERENVERSAGEN
Verminderung der GFR aufgrund verminderter renaler Perfusion ohne struktureller oder zellulärer Beschädigung der Niere, blandes Urinsediment, Rückkehr der normalen Nierenfunktion innerhalb 24-72h nach Korrektur des Hypoperfusions-Zustandes

1. Totale intravaskuläre Volumendepletion
   1. Hämorrhagien
   2. Renaler Flüssigkeitsverlust
      • Exzessive Diurese (z.B. durch Diuretika)
      • Osmotische Diurese (z.B. Glukosurie)
      • Primäre Nebenniereninsuffizienz (= Hypoaldosteronismus)
      • Salzverlust-Nephritis
      • Diabetes insipidus
   3. Gastrointestinaler Flüssigkeitsverlust
      • Erbrechen
      • Durchfall
      • Magensonden
   4. Verlust über die Haut
      • Verbrennungen
      • ausgeprägtes Schwitzen
      • Hyperthermie
   5. Verlust in den 3. Raum
      • Peritonitis
      • Pankreatitis
      • SIRS
      • ausgeprägte Hypoalbuminämie
2. Effektive Volumendepletion durch arterielle Unterfüllung
   1. verminderter kardialer Output
      • Herzinsuffizienz
      • kardiogener Schock
      • Perikardtamponade
      • massive Lungenembolien
   2. Periphere Vasodilatation
      • Sepsis
      • Antihypertensive Medikamente
      • anaphylaktischer Schock
      • Anästhesie
      • Leberzirrhose
3. Intrarenale hämodynamische Veränderungen
   1. Vasokonstriktion der afferenten glomerulären Arteriole
      • NASR
      • COX-2-Inhibitor
      • Cyclosporin
      • Tacrolimus
      • Kontrastmittel
      • Hyperkalzämie
   2. Vasodilatation der efferenten glomerulären Arteriole
      • ACE-Hemmer
      • AT-II-Blocker

B. INTRARENALES NIERENVERSAGEN
im Rahmen einer renal beschränkten oder systemischen Erkrankung

1. vaskulär
   1. große und mittlere Gefäße
      • Nierenarterienembolie oder -thrombose
      • Operatives arterielles Cross-Clamping
      • bilaterale Nierenvenenthrombose
      • Polyarteritis nodosa
   2. kleine Gefäße
      • Atheroembolien
      • Cholesterinemboliesyndrom
      • Thrombotische Mikroangiopathien: HUS, TTP, Sklerodermie (scleroderma renal crisis), maligne Hypertonie, HELLP-Syndrom
      • postpartales ANV
2. glomerulär
   1. V.a. bei Systemerkrankungen: SLE, systemische Vaskulitis, Goodpasture-Syndrom, essentielle Kryoglobulinämie, Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Endokarditis
   2. Nephrotisches Syndrom: selten mit ANV, manchmal bei Minimal-change-Erkrankung oder FSGS
   3. Nephritisches Syndrom, RPGN-Formen
3. interstitiell = Akute interstitielle Nephritis AIN (10%)
   1. Medikamenten-induziert
      • Antibiotika: Methicillin, Cephalosporine, Rifampicin, Sulfonamide, Makrolide, Ciprofloxacin
      • Diurektika: Furosemid, Thiazide, Chlorthalidon
      • NSAID
      • Antikonvulsiva: Phenytoin, Carbamazepin
      • Allopurinol
   2. Infektions-induziert: Bakterien, Viren, Tuberkulose
4. tubulär = Akute Tubulusnekrose (ATN) (>80%)
   1. Renale Ischämie (50%)
      • Sepsis, Schock
      • Hypotonie jeder Ursache (Herzinfarkt, Aortendissektion, Lungenembolie, Nierenarterienembolie
      • Blutungen
      • Trauma
      • Pankreatitis
   2. Nephrotoxische Medikamente (35%)
      • Aminoglykoside
      • Amphotericin B
      • Pentamidin
      • Foscarnet
      • Aciclovir
      • Indinavir
      • Cisplatin
      • Kontrastmittel
      • Enfluran
      • CCl4, Ethylenglykol
   3. Endogene Toxine
      • Myoglobin (Rhabdomyolyse)
      • Hämoglobin (inkomp. Bluttransfusion, Malaria)
      • Harnsäure (Gicht)
      • Cholesterin (Cholesterinembolien)
      • Calcium (Sarkoidose, primärer HPT, Paraneoplasie)
   4. Hämolyse
      1. intra- / extravasal
      2. Hantaviren
      3. mikroangiopathisch: HUS / TTP, HELLP, maligne Hypertonie

C. POSTRENALES NIERENVERSAGEN
aufrgund akuter Obstruktion der ableitenden Harnwege ("ältere Männer"); bilaterale uretrale Obsturktion oder unilaterale Obstruktion in einer Einzelniere

1. Intrarenal
   • Harnsäure (v.a. nach Chemotherapie lymphatischer Erkrankungen)
   • Plasmozytom
   • Oxalsäure (Ethylenglykolvergiftungen)
   • Calciumphosphat (Tumorlysesyndrom)
2. Intrauretral
   • Uretersteine
   • Blutkoagel
   • Pyogener Debris oder Sludge
   • Ödem nach retrograder Pyelographie
   • Urothelkarzinom
3. Extrauretral
   • Becken- oder abdomineller Tumor
   • Retroperitoneale Fibrose
   • versentliche Ureter-Ligatur bei Beckenchirurgie
4. Blasenhals / Harnröhren-Obstruktion
   • Prostatahyperplasie
   • Prostatakarzinom
   • Blasenkarzinom
   • Blasenentleerungsstörung
   • Urethralstrikturen
   • Blasensteine
   • Pilzinfektion
   • Blutkoagel

Diagnostik

Unterschied chronisches - akutes Nierenversagen: Alte Kreatininwerte, Kleine Nieren, normozytäre normochrome Anämie

1. Handelt es sich um einen Notfall?

• Lungenödem: Intubation, Ultrafiltration
• Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen: siehe dort

2. Hinweise auf prärenales Geschehen?

• Anamnese: Durchfall, Erbrechen, Medikamente (Diuretika, NSAR, ACE-Hemmer)
• Klinik: Orthostase, Hypotonie, niedriger ZVD
• Labor:
  • hoher Serum-Harnstoff:Serum-Kreatinin-Quotient > 40:1
  • FeNa ((UNa x SKrea)/(UKrea x SNa)) <0,01 => prärenal (auch bei hepatorenalem Syndrom, obstruktivem ANV, selten Konstrastmittel-ANV oder Rhabdomyolyse); falsch negativ unter Diuretika, falsch positiv nach Diuretikagabenstopp
  • FeHarnstoff ((UHst x SKrea)/(UKrea x SHst)) < 0,35 => prärenal (auch nach Diuretikagabe)
  • Kalium, Kalzium

3. Prärenal unwahrscheinlich

• kein Ansprechen auf 0,9% NaCl?
• renale Abklärung: Anamnese (KM, Sepsis, Schock, Medikamente, Toxine), Labor (CK, Harnsäure, Chlorid, BGA, Osmolalität, Tox.Screen)
• ggf. Punktion

Prognose

Art des ANV	Mortalität
ANV in Intensivstation mit resp. Insuffizienz und Dialysepflicht	>90%
ANV in Intensivstation	72%
ANV bei nicht-intensivpflichtigen Krankenhauspatienten	32%
ANV nach i.v. Kontrastmittel	34% (vgl. mit 7% bei Kontrollen, Odds ratio Tod 5.5)
ANV nach Herzoperationen	64% (vgl. mit 4.3% bei Kontrollen, Odds ratio Tod 7.9)
ANV nach Amphotericin B	Odds ratio Tod 6.6

keine etablierte kausale Therapie

Diuretika

nur in ischämischer Initialphase sinnvoll - bei adäquater Hydrierung und noch nicht eingetretener Oligurie / Anurie

• Mannitol 12,5 - 25 g / 1-3 Stunden
• Furosemid 10-60 mg/kg/h i.v.

Dopamin

kein Benefit zur Prophylaxe oder Therapie des ANV

Calciumantagonisten

aufgrund Blutdrucksenkung i.d.R. kontraindiziert. Benefit bei ATN nach Nierentransplantation

Nierenersatztherapie

Dialyse bei

• therapierefraktärer Hyperkaliämie
• Urämiezeichen (Enzephalopathie, Perikarditis, Pleuritis, Gastritis)
• therapierefraktäre Überwässerung (Lungenödem)
• Vergiftung mit dialysablen Substanzen

Ziele der CVVHD:

• ab HD 150-190 mg/dl bei Oligurie
• 35 ml/kg/h (Ronco 2000)
• erreicht werden tatsächlich 11-33% weniger als verschriebene Dialysemenge
• v.a. mittelkranke Patienten profitieren
• SLED weniger Antikoagulation als CVVHD

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

14.11.2004

Status

RUDIMENT

Freigabe

ALL

Copycheck

1 - überprüft

Licence

Lizenz für freie Inhalte