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Alkoholische Hepatitis (Rudiment)
 

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Tobias Schäfer
 

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 Einleitung
 

 

 

 

klinisches Syndrom mit Ikterus und Leberversagen nach Jahren von Alkoholmissbrauch (mittlerer Alkoholkonsum ca. 100 g / Tag)

 

 

 
 Epidemiologie
 

 

 

 

40-60 Jahre

M > F

 

 

 
 Pathologie
 

 

 

 

 

 

hepatozellulärer Schaden mit ballonierten, geschwollenen Hepatozyten, oft mit amorphem eosinophilen Einschlußkörperchen (Mallory-Körperchen, Alkohol-Hyalin) umgeben von Neutrophilen; evtl. Steatosis (Hepatozyten mit großen Fettkörperchen), intrasinusoidale Fibrose (zwischen Endothel und Hepatozyt) als typisches Hepatitiszeichen, perivenulare und periportale Fibrose oft als alkoholische Fibrose koassoziiert; DD: nichtalkoholische Hepatitis (NASH, dort jedoch weniger ausgeprägter Befund)

 

 
 Diagnostik und Workup
 

 

Scoring-Systeme:

  1. Maddrey's discriminant function
    4,6 x (Prothrombinzeit des Patienten - Prothrombinzeit der Kontrolle (in Sekunden)) + Serumbilirubin (in mg/dl)
    Score > 32: Beginn Kortikosteroidtherapie
  2. Model for End-Stage Liver Disease (MELD)
    9,57 x log (Kreatinin [mg/dl]) + 3,78 x log (Bilirubin [mg/dl]) + 11,20 x log INR + 6,43
  3. Glasgow score
    Alter (1, wenn < 50 Jahre; 2, wenn >= 50 Jahre)
    Leukozyten (1, wenn <15x10^^9^^/l, 2 => 15x10^^9^^/l)
    Harnstoff (1, wenn < 5 mmol/l od. 14 mg/dl; 2, wenn >= 5 mmol/l od. 14 mg/dl)
    Prothrombinzeit-Ratio (1, wenn < 1,5; 2, wenn 1,5-2; 3, wenn >2)
    Bilirubin (1, wenn < 125 umol/l od. 7,3 mg/dl; 2, wenn 125-250 umol/l od. 7,3-14,6 mg/dl; 3, wenn > 250 umol/l od. 14,6 mg/dl)
  4. Lille Score
    Beurteilung des Ansprechens auf Steroide nach 7 Tagen; siehe www.lillemodel.com, Score > 0,45 = Keine Reaktion auf Kortikosteroide

Leber vergrößert und hart

 

ASAT > 2x oberen Referenzbereich, jedoch selten > 300 IU/ml, ALAT niedriger; ASAT/ALAT > 2 (dieser Quotient jedoch weder spezifisch noch sensitiv), Leukozyten, Neutrophile, Gesamtserumbilirubin = 5 mg/dl, INR erhöht (falls Kreatinin erhöht: hepatorenales Syndrom ausschließen

 

 

 

 

 

 
 Symptome und Befunde
 

rapider Beginn des Ikterus

Fieber, Aszites, proximaler Muskelschwund, evtl. Zeichen der hepatischen Enzephalopathie

 

 
 Verlauf und Prognose
 

 

 

Leberzirrhose: abhängig vom Alkoholkonsum (proportional zur Alkoholmenge ab 30 g/Tag; Punktprävalenz der Zirrhose 1% bei 30-60g Alkohol/Tag, 5,7% bei 120 g/Tag) und anderen Faktoren (Geschlecht, Genetik, Infektionen)

 

 

 

 
 Differentialdiagnosen
 

1.

Nichtalkoholische Steatohepatitis

2.

akute oder chronische virale Hepatitiden

3.

medikamenteninduzierte Leberschäden

4.

fulminanter Morbus Wilson, autoimmune Hepatitiden, Alpha-1-Antitrypsinmangel

5.

pyogene Leberabszesse; aufsteigende Cholangitis

6.

Dekompensiertes hepatozelluläres Karzinom

 

 
 Therapien
 

sofort und lebenslang, ggf. psychologische Unterstützung, evtl. Unterstützung durch Baclofen o.ä. (keine gesicherte Studienlage)

40 mg Prednisolon p.o. für 28 Tage zur Entzündungshemmung; Wirkung umstritten, Reduktion der Kurzzeitmortalität; nach 7 Tagen Lille-Score zur Abschätzung der Wirkung (Score > 0.45: kein Ansprechen, 6-Monats-Überlebensrate < 25%); ca. 40% der Patienten zeigen kein Ansprechen; Steroide nicht geben bei Maddrey < 32 oder MELD < 21, da keine Daten vorhanden

TNF-α-Hemmung; 400 mg 3x/Tag p.o.; Patienten haben seltener ein hepatorenales Syndrom

Infliximab, Etanercept als Anti-TNF-α-Therapie; optimale Dosis und Wirkung noch nicht sicher bestimmt; Gefahr des Anstiegs der Infektionsrate und Mortalität

35-40 kcal/kg Körpergewicht pro Tag, einschließlich 1,2-1,5 g Protein/kg/Tag; verbessert Ernährungszustand, jedoch nicht das Kurzzeitüberleben

auf Überleben: Oxandrolon, Vitamin E, Silymarin

i.d.R. kontraindiziert, 6 Monate Abstinenz sind Voraussetzung für Transplantation in den meisten Programmen

 

 
 Referenzen
 

 

 

 

 

 

 
 Editorial
 

Tobias Schäfer

05.07.2009

 

 

RUDIMENT

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 Kommentare
 
 
 

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