Ätiologie

Langjährige Hyperglykämie bei Diabetes mellitus (Typ 1 und Typ 2) als Grundursache, moduliert durch Hypertonie, genetische Prädisposition und weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Risikofaktoren

Schlechte glykämische Kontrolle, arterielle Hypertonie, lange Diabetesdauer, Rauchen, Adipositas, Dyslipidämie, genetische/familiäre Belastung, ethnische Prädisposition, bereits bestehende Albuminurie oder diabetische Retinopathie.

Vererbung

Keine mendelsche Vererbung; polygene Prädisposition (u. a. APOL1 bei afrikanischer Abstammung). Familiäre Häufung der Progression beschrieben.

Pathogenese

Zusammenspiel aus metabolischen Faktoren (Bildung von Advanced Glycation Endproducts/AGEs, Polyol-Weg, PKC-Aktivierung, oxidativer Stress) und hämodynamischen Faktoren: glomeruläre Hyperfiltration durch Dilatation der afferenten und (RAAS-vermittelte) Konstriktion der efferenten Arteriole → intraglomeruläre Hypertension. Die SGLT2-vermittelte Natrium-Rückresorption reduziert die distale Natriumanlieferung und verstärkt via tubuloglomerulärem Feedback die afferente Dilatation (Rationale der SGLT2-Hemmung). Chronische Entzündung, Fibrose und Überaktivierung des Mineralocorticoid-Rezeptors (Rationale für Finerenon) treiben den Umbau. Strukturell resultieren mesangiale Expansion, GBM-Verdickung, Podozytenverlust und noduläre Glomerulosklerose.

Makroskopie

Frühphase eher vergrößerte Nieren (Hyperfiltration/Hypertrophie); im Endstadium geschrumpfte, narbige Nieren.

Mikroskopie

Diffuse mesangiale Matrixvermehrung und GBM-Verdickung; charakteristisch die nodulären Kimmelstiel-Wilson-Läsionen (noduläre Glomerulosklerose); hyaline Arteriolosklerose typischerweise afferent und efferent; „Fibrin-Kappen" und „Kapseltropfen"; Podozytenschädigung. Immunfluoreszenz meist ohne spezifische Immunkomplexe (unspezifische lineare IgG-/Albumin-Anlagerung möglich).