Synonym

Englisch

ICD10

C16.9

Definition

bösartiger Tumor des Magens

Klassifikationen

1. nach Lokalisation
2. Lauren-Klassifikation
3. histologisch (WHO)
4. TNM-Klassifikation (1977)

Inzidenz

in Deutschland 20/ 100 000, kontinuierlich abnehmend in Westeuropa und USA;

Prävalenz

Alter

selten vor dem 40. Lj

Häufigkeitsgipfel

v.a. 60. - 70. Lj., aber in 10% auch schon in 3. Lebensdekade

Geschlecht

M : F = 2 : 1 (3:2 nach [Mertelsmann 2002])

Ethnologie

hohe Inzidenz in China, Japan, Finnland, Chile, Kolumbien, Venezuela

Infektionswege

Helicobacter pylori ist für den Magenein Karzinogen

Ätiologie

Erreger

>90% aller Patienten mit Magenfrühkarzinom haben eine Helicobacter pylori-Gastritis (Typ B); Karzinomrisiko 4-6fach gesteigert

Risikofaktoren

1. Exogene Faktoren:

• Ernährungsfaktoren: hoher Nitratgehalt, eventuell bakterielle Umwandlung in Nitrite/ kanzerogene Nitrosamine; verantwortlich für unterschiedliche regionale Inzidenzen
• Alkoholkonsum
• Nikotinabusus
• Helicobacter pylori-Infektion

2. Endogene Faktoren:

• Chronische atrophische Autoimmungastritis (Typ A): führt zu intestinaler Metaplasie als Präkanzerose
• perniziöse Anämie
• Achlorhydrie (Verlust der Magensäure) begünstigt Bakterienbesiedlung des Magens
• rezidivierende Ulcera ventriculi
• Blutgruppe A
• Adenomatöse Magenpolypen (Karzinominzidenz bis zu 20%): Präkanzerose
• M. Menetrier (Karzinominzidenz bis zu 10%)
• Zustand nach Magenteilresektion (nach 15-20 Jahren)/ Billroth-II: Refluxkrankheit des Resektionsmagens

Vererbung

erhöhtes Risiko bei positiver Familienanamnese

Pathogenese

Ernährungsfaktoren spielen eine entscheidende Rolle bei der Pathogenese:

1. hoher Nitratgehalt in der Nahrung führt zu bakterieller Umwandlung in Nitrite/ kanzerogene Nitrosamine
2. Achlorhydrie begünstigt bakterielle Besiedlung des Magens

Anm.: Vitamin C wirkt dem entgegen: protektive Wirkung von Obst und Gemüse (Zwiebeln)

Sonderform: Magenfrühkarzinom

• = Tumorstadium Tis oder T1
• echtes invasives Karzinom mit möglicher Lymphknotenmetastasierung
• günstigere Prognose nach kurativer Operation

Sonderform: Kardiakarzinom

• alle Adenokarzinome 5 cm oral bis 5 cm aboral der gastroösophagealen Schleimhautgrenze
• bei Endobrachösophagus (verlagerte Schleimhautgrenze) wird die anatomische Kardia (zweischichtige Ösophagusmuskulatur in dreischichtige Magenmuskulatur) benutzt
• 3 Typen:
  1. Adenokarzinom bei Endobrachyösophagus
  2. Adenokarzinom der Kardiaschleimhaut
  3. subkardiales Adenokarzinom der Fundusschleimhaut mit submuköser Infiltration des Ösophagus

Makroskopie

Lokalisation:

Antrum-/ Pylorusbereich (Helicobacter pylori Besiedlung!)	35%
, bevorzugt kleine Kurvatur	30%
Fundus und Korpus	20-30%
Kardia (nicht HP assoziiert)	10-20%
solitär	80-90%
multizentrisch	10-20%

Mikroskopie

A. Histologische Einteilung (WHO):

1. 95% Adenokarzinome
   • Papilläres Adenokarzinom
   • Tubuläres Adenokarzinom
   • Muzinöses Adenokarzinom
   • Siegelringzellkarzinom
2. 4% Adenosquamöses Karzinom
3. selten:
   • Plattenepithelkarzinom
   • Kleinzelliges Karzinom
   • Undifferenziertes Karzinom

Differenzierungsgrad: G1: hoch, G2: mittel, G3: gering, G4: fehlend

B. Lauren-Klassifikation (1965):

1. Intestinaler Typ:
   polypös wachsend mit Drüsenstruktur, gut begrenzt, expansive Ausbreitung im geschlossenen Zellverband; günstigere Prognose, höhere Kurabilität
2. Diffuser Typ:
   infiltrativ wachsend ohne Drüsenstruktur, schlecht begrenzt, ausgedehnte, in Zellnestern verstreute Tumorausbreitung; Gastrektomie erforderlich, frühe LK-Metastasierung
3. Mischtyp
   Verhalten entspricht klinisch eher diffusem Typ

Anm.: Lauren-Klassifikation wichtig für das Ausmass des Resektionsverfahrens

C. Einteilung makroskopischer Wuchsformen nach Borrmann:

• Typ I: polypös (35%), rel. gute Prognose
• Typ II: schüsselförmig (35-40%), rel. gute Prognose
• Typ III: ulzerierend infiltrativ (20%), schlechte Prognose
• Typ IV: diffus infiltrierend (szirrhös) (10%), schlechte Prognose

TNM

• Tis: Carcionoma in situ, intraepithelialerTumor ohne Infiltration der Lamina propria
• T1: Frühkarzinom (4-7%): Tumor infiltriert Lamina propria oder Submukosa, überschreitet also die Basalmembran und kann schon metastasieren
• T2: Tumorinvasion der Tunica muscularis
• T3: Tumorinvasion der Serosa aber ohne Infiltration benachbarter Strukturen
• T4: Tumorinvasion angrenzender Strukturen (Milz, Colon transversum, Leber, Zwerchfell, Pankreas, Bauchwand, Nebennieren, Nieren, Dünndarm, Retroperitoneum)

• N0: kein regionärer Lymphknotenbefall
• N1: Metastasen in 1-6 regionären Lymphknoten
• N2: Metastasen in 7-15 regionären Lymphknoten
• N3: Metastasen in mehr als 15 regionären Lymphknoten

Metastasierung

1. infiltrativ über Magenwand, Serosa, evtl. Infiltration des Peritoneums mit Abtropfmetastasen in Netz, Mesenterium, Ovarien (sog. Krukenberg-Tumor)
   
2. metastasierend
   1. lymphogen in benachbarte Lymphknoten; zuerst in alle direkt an grosser/ kleiner Kurvatur gelegenen Lnn., dann im Bereich des Truncus coeliacus, dann paraaortale und mesenteriale Lnn.
   2. Befall entfernter Lymphknoten wie paraaortale Ndl. oder Virchow-Lymphknoten (Ndl. an der Einmündung des Ductus thoracicus in den Venenwinkel) nach TNM als M1 kodieren
   3. hämatogen in Pankreas, Leber, Milz, Kolon, Knochen und Lunge (Leber -> Lunge -> Skelett)

Geschichte

früher in Westeuropa und Nordamerika häufigste Tumoererkrankung

Kriterien

Diagnostik

Frühdiagnose für gute Prognose wichtig!

• Anamnese mit Riskofaktoren, klinische Untersuchung
• bei V.a. "Reizmagen" auf Therapieversuch auf 3 Wochen beschränken, wenn danach immer noch Beschwerden, endoskopisch-bioptische Abklärung: Gastroskopie mit multiplen Biopsien (mehr als 5 Biopsien)

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

• Sonographie Abdomen
• Magen-Darm-Passage mit Doppelkontrast (wasserlösliches Kontrastmittel)
• Endosonografie zur Erfassung von Tiefenausdehnung des Karzinoms und benachbarter Lnn.
• Ausschluss von Metastasen (Sono / CT Abdomen, Röntgen-Thorax, ggf. Skelett-Szintigraphie)

Blut

• Routinelabor, LDH
• eventuell Eisenmangelanämie
• bei Lebermetastasen erhöhte Transaminasen
• Tumormarker zur Verlaufskontrolle: CEA, CA 72-4, CA 19-9, CA50 (s.u.)

Stuhl

positiver Hämoccult (nicht bei infiltrativem Typ)

Weitere Diagnostik

Nachsorge

Tumormarker postoperativ: CA 72-4 (Sensitivität ca. 50%), weniger sensitiv: CA 19-9, CEA

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

1.

lange asymptomatisch ("stummer Tumor")
Anm.: Theodor Storm: "Ein Punkt nur ist es, kaum ein Schmerz, nur ein Gefühl, empfunden eben; und dennoch spricht es stets darein und dennoch stört es dich zu leben."

2.

epigastrische Beschwerden, evtl. dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Leistungsknick, Appetitlosigkeit, Abneigung gegen Fleisch

3.

später Gewichtsverlust, Oberbauchschmerzen, Anämie
Zeichen der Metastasierung: Hepatomegalie, Aszites, Virchow-Drüse (Ln. links supraklavikulär)

4.

bei Lokalisation am Mageneingang evtl. Dysphagie, bei Magenausgangsstenose evtl. Erbrechen

5.

selten obere Intestinalblutung durch Tumorulzeration

Stadien

Verlauf

Komplikationen

• Anämie bei chronischen Blutungen
• Magenausgangsstenosen
• Perforationen, ggf. mit Peritonitis
• Aszites, Peritonealkarzinose
• Ikterus bei Gallengangsverschlüssen
• Paraneoplasien: Acanthosis nigricans, Thrombosen, Myositiden

Prognose

Prognosefaktoren sind Stadium, Lauren-Typ (diffus ungünstiger als intestinal), Art der Behandlung; unbehandelt Überlebenszeit < 1 Jahr

5-Jahres-Überlebenszeit:

• AJCC 0 (Tis): 90-100%
• Magenfrühkarzinom (T1 N0 M0): 90%
• AJCC I (T1): 60-70%
• AJCC II: 20-25%
• AJCC III: 5-10%
• AJCC IV: <1%

Prophylaxe

• Vermeidung von Risikofaktoren (s.o.)
• Gabe von Antioxidantien (Ascorbinsäure, β-Carotin), gesunde Ernährung
• Eradikation von HP
• prophylaktische jährliche Gestroskopien bei Risikopatienten

1.

Ulkuskrankheit

2.

Refluxkrankheit

3.

Morbus Menetrier

4.

Erkrankungen an Gallenwegen, Leber, Pankreas

5.

andere Raumforderungen des Magens: Lymphome, Sarkome, Karzinoide, Adenome, Polypen, Leiomyom, Metastasen

6.

Reizmagensyndrom (Ausschlussdiagnose!)

chirurgisch

Stadium 0 - IA (Tis N0, M0, T1 N0 M0) mit kurativer Zielsetzung (30%):

1.

subtotale Gastrektomie (nach Billroth I, II oder distale 3/3-4/5-Resektion mit Roux-Y) mit Lymphadenektomie (intestinaler Typ: 5 cm Sicherheitsabstand, diffuser Typ: 8 cm, hier eher totale Gastrektomie)

Stadium IA-IIIB (T1 N0-1 M0, T2 N0 M0):

1.

Standardverfahren: totale Gastrektomie mit Omentektomie (Mitnahme des grossen und kleinen Netzes) und Lymphadenektomie der Kompartiment I (große und kleine Kurvatur, retropylorisch, Kardia), II (Pankreaskopf, Duodenum, Truncus coeliacus, Lig. hepatoduodenale, Milz), (III). Die totale Gastrektomie ist der subtotalen (s.o.) nicht immer überlegen.

2.

evtl. Splenektomie: kontrovers diskutiert, obligat ab T3 bei proximalem Karzinom

3.

bei Kardiakarzinom:

• Typ I: proximale Gastrektomie (Fundektomie), abdominozervikale oder thorakoabdominale Ösophagusresektion, Splenektomie, thorakale Lymphadenektomie. Passageherstellung über Magenschlauch.
• Typ II: Gastrektomie, distale Ösophagusresektion, Lymphadenektomie I, II. Passageherstellung über Roux-Y-Jejunum- oder Koloninterponat

Passagewiederherstellung nach Gastrektomie:

• Ösophagojejunostomie (Roux-Schlinge) mit/ohne Pouch-Anlage
• Billroth I: termino-terminale Gastroduodenostomie, mit ev. Interposition einer gestielten isoperistaltischen Jejunalschlinge zwischen Ösophagus und Duodenum
• Billroth II: Gastrojejunostomie mit Braun-Fusspunktanastomose oder mit Roux-Y-Anastomose; zur rechtzeitigen Erkennung eines Magenstumpfkarzinoms sind regelmässige Kontrolluntersuchungen erforderlich

lebenslange orale Substitution von Pankreasfermenten und (i.v.?) Vitamin B12

palliative Situation (70%):
in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand, ev. Gastroenterostomie proximal der Tumorstenose. Verhinderung von Obstruktionen auch mittels Laser- / Schlingenabtragung oder endoösophagealen Tuben. PEG-Anlage.

Chemotherapie

1.

chemosensibler Tumor: 5-Fluoruracil (als Monotherapie mit 750-1000 mg/m^2^/d i.v. d1; 10-20% Remission), Doxorubicin, Mitomycin C, Methotrexat, Cisplatin u.a. Zytostatika; ELF-Schema: Etoposid 120 mng/m^2^/d i.v. d1-3, Kalziumfolinat 300 mg/m^2/d i.v. d1-3, 5-Fluoruracil 500 mg/m^2^/d i.v. d1-3

2.

bis Stadium IIIB neoadjuvant: präoperatives Down-Staging (bis 20% R0 Resektion mit Langzeitüberleben möglich)

3.

palliativ: Verlangsamung des Tumorwachstums, keinen Einfluss auf Prognose

Strahlentherapie

1.

beschränkt durch notwendige hohe Strahlendosen (60-70 Gy) bei gleichzeitiger hoher Strahlensensibilität des umgebenden Gewebe

2.

intraoperative Radiotherapie (IORT): 25 Gy

3.

palliativ: Verlangsamung des Tumorwachstums, Schmerzbehandlung, keinen Einfluss auf Prognose

Lehrbuch

Herold 2002, S. 370ff.

Pschyrembel

Renz-Polster 2000

Mertelsmann 2002, S. 585-592

Henne-Bruns 2003, S. 345-350

Reviews

Studien

Links

Adressen

Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

03.11.2002

Reviewer

Tobias Schäfer (Editor)

Überarbeitet

Tobias Schäfer, 04.11.2002

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Status

PRELIMINARY

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