Grundsätze der Therapie sind: Patientenschulung und Kompetenzbildung, gemeinsame Entwicklung eines Behandlungsplanes, Suppression der Entzündung, Verringerung der bronchialen Hypersenibilität, Vermeidung von Asthmaauslösern, Einstellung ggf durch Pharmakotherapie

kausal

1.

allergisches Asthma: Allergenkarenz, Hyposensibilisierung

2.

nicht-allergisches Asthma: Prophylaxe vor respiratorischen Infektionen, sofortige und konsequente Therapie von respiratorischen Infekten, Behandlung vorhandener Foci (Sinusitiden, orale oder dentale Herde, etc)

symptomatisch

4-Stufen-Plan der Therapie des Asthma bronchiale (Deutsche Atemwegsliga, 1999)

1. Stufe: Bedarfsmedikation sind kurz wirksame Beta-2-Mimetika / keine Dauermedikation

2. Stufe: Bedarfsmedikation sind kurz wirksame Beta-2-Mimetika / inhalative Kortikoide in niedriger Dosis als Dauermedikation

3. Stufe: Bedarfsmedikation sind kurz wirksame Beta-2-Mimetika / inhalative Kortikoide in mittlerer Dosis und lang wirkende Beta-2-Mimetika und/oder Theopyllin als Dauermedikation

4. Stufe: Bedarfsmedikation sind kurz wirksame Beta-2-Mimetika / inhalative Kortikoide in hoher Dosis und lang wirkende Beta-2-Mimetika und Theopyllin als Dauermedikation (ergänzend orale Kortikoide)

 Anmerkungen: In Stufen 2 und 3 können auch Leukotrien-Antagonisten eingesetzt werden. Insgesamt ist dieser Stufenplan nur ein Leitfaden und kein festgesetztes Schema (individuelle Abwägung und Einstellung notwendig!). Es gilt: "Schnell die Stufen erklimmen, aber langsam wieder abwärts steigen!". Die Patientenschulung ist unerläßlich (Bestimmung des individuellen peak-flow Bestwertes und Orientierung des Patienten an diesem Bestwert ["Ampelschema"]) und eine Eingehende Beratung und Vermittlung von Kompetenz und Wissen erhöht die Compliance deutlich (Krankheitsverständnis). CAVE: Es kann aus jeder Stufe heraus zur Exazerbation kommen!

Pharmakotherapie: Einteilung in Dauermedikation (Controller, Suppression der asthmatischen Entzündungsreaktion) und Bedarfsmedikation (Reliever, symptomatische Behandlung der Atemwegsobstruktion und Dyspnoe) als Basisprinzip. Zu beachten ist hierbei, dass die Gabe eines Theophyllin-Retard-Präparates oder eines lang-wirksamen Beta-2-Mimetikums generell günstiger zur Asthma-Kontrolle ist, als die Verdoppelung der (inhalativen) Steroid-Dosis.

 Dauermedikation mit Glukokortikoiden: wirksamste Substanzklasse, Langzeittherapie mit inhalativen Aerosolen (Beclometason, Fluticason, etc) mit guter topischer Wirkung (kaum systemische Verfügbarkeit, geringe NW, maximale Wirkung erst nach 3-4 Wochen erreichbar, können nicht zur Akuttherapie eingesetzt werden), stellen die Ansprechbarkeit der Beta-Rezeptoren wieder her, Dosierung je nach Stufe (Tagesdosen) <400 μg - <800 μg - <1600 μg, Tagesdosis aus 2-4 Hübe verteilen (max 1,5-2 mg / d), bei Dosieraerosolen (Verwendung mit Spacer) kommen lediglich 30% der Wirkstoffmenge in den Atemwegen an, NW: oropharyngeale Kandidiasis, Heiserkeit, bei hoher Dosierung und Langzeitanwendung steigt das Risiko der Kataraktbildung und evtl Wachstumsstörungen bei Kindern, bei systemischer Anwendung Cushing-Schwelle von 7,5 mg Prednisolon-Äquivalenten beachten!

 Dauermedikation mit Antiallergika: DNCG (Chromoglicinsäure) oder Nedocromil (schwächere Wirksamkeit als topische Glukokortikoide) mit inhibitorischer Wirkung auf Entzündungszellen, hauptsächlich bei allergischem Asthma (vorwiegend bei Kindern) eingesetzt, die prophylaktische Wirkung wird erst nach 1-x Wochen erreicht

 Dauermedikation mit lang wirkenden (inhalativen) Beta-2-Sympathomimtika: lange Wirkdauer (etwa 12 h, besonders geeignet bei Patienten mit nächtlichen Beschwerden) bei verzögert (um etwa 20 Minuten) einsetzender Wirkung , verminderter Verbrauch von kurz wirkenden Beta-2-Sympthomimetika, Formoterol und Salmeterol dürfen nur in Kombination mit Glukokortikoiden eingesetzt werden (da die Beta-2-Sympthomimetika eine Entzündungsreaktion durch ihre Wirkdauer maskieren können!), fixe Kombinationspräparate sind vorhanden und sinnvoll, NW: Toleranzentwicklung

 Dauermedikation mit Theopyllin: schwächere Bronchodilatation als Beta-2-Sympthomimetika (allerdings zusätzliche anti-inflammatorische Eigenschaften, welche aber schwächer sind als topische Glukokortikoide), geringe therapeutische Breite, Serumkonzentration bestimmbar und günstiger Bereich von 5-15 mg / l, bei nächtlichen Beschwerden ist eine abendliche Einmaldosis sinnvoll, NW (abhängig von Serumkonzentration): Herzrhythmusstörungen, Unruhe, Schlaflosigkeit, gastrointestinale Störungen, evtl erhöhte Krampfneigung

 Bedarfsmedikation mit Beta-2-Sympthomimetika: stärkste Brochodilatatoren, symptomatische Behandlung der Dyspnoe, 4-6 h durchschnittliche Wirkdauer, bedarfsorientierte Einnahme (ggf Erhöhung / Neueinstellung der Dauermedikation vornehmen!), orale statt inhalative Gabe nur bei Koordinationsstörungen (NW sind ausgeprägter), NW: Muskeltremor (feinschlägig), Tachykardie, Herzpalpitationen, bei parenteraler Gabe Hypokaliämie, verlangsamte Elimination bei Patienten >60 Jahren, bei fiebrigen Infekten, bei Leberfunktionseinschränkung, bei Rechtsherzinsuffizienz oder als Folge von Wechselwirkung mit anderen Medikamenten

Bedarfsmedikation mit Anticholinergika: schwächere Wirkung als Beta-2-Sympthomimetika, allerdings deutlich weniger Nebenwirkungen, Tiotropiumbromid ist ein neues langwirksames (24 h) und inhalatives Anticholinergikum

 Intermitierende Therapie mit oralen Glukokortikoiden: zur Beherrschung einer drohenden Asthmaexazerbation einsetzbar, Dosierung mit 50 mg / d Prednisolonäquivalent (stabile Situation über drei Tage hinweg muss erreicht werden) beginnen und dann situations-adaptierte Verringerung, Indikationen sind:

ein verminderter peak-flow (< 60% des individuellen Bestwertes, mit oder ohne Symptomatik), der sich nicht mit einer höheren Dosis von inhalativen Glukokortikoiden behandeln lässt

erhöhter Bedarf an Bronchodilatatoren

nächtliche Asthmaanfälle trotz optimaler Therapie

 Antileukotriene: pharmakologische Beeinflussung der Leukotriensynthese oder Leukotrienwirkung über Hemmung der Lipoxygenase (LOX, gehemmt z.B. durch Zileuton), über Hemmung des 5-Lipoxygenase-aktivierenden Proteins (FLAP-Inhibitor) oder über einen Antagonismus am Leukotrien-Rezeptor (LTRA=Leukotrien-Rezeptorantagonist, z.B. Montelukast oder Zafirlukast), LTRAs weisen Eigenschaften von "Controllern" und "Relievern" auf, sie vermindern den Bedarf an Betas-2-Sympathomimetika und topischen Glukokortikoiden deutlich (Steigerung der Lebensqualität!), Montelukast ist für Asthma (Schweregrad 2 oder 3) in Kombination mit inhalativen Glukokortikoiden zugelassen, CAVE: Wenn nach zwei Wochen kein Wirkungseintritt erfolgt, dann bleiben diese Präparate bei dem Patienten wirkungslos!

 Weitere Therapiemaßnahmen: Antibiotikagabe bei Infektasthma, Expektorantien (Sekretolytika, Mukolytika: insgesamt umstrittene Wirkung, erhöhte Flüssigkeitszufuhr hat ähnliche Effekte!), Atemschulung, Therapie eines evtl gastroösophagealen Refluxes

 Therapie des akuten Asthmanfalls: der akute Asthmaanfall stellt eine bedrohliche Situation dar, die einer intensiven Betreuung in einer Klinik bedarf, die Merkmale eines leichten bis mittelschweren Asthmaanfalls sind Atemfrequenz <25/min, HF <120/min, peak-flow >50% der Norm, normale Sprache und wird mit 2 Hüben Beta-2-Sympathomimetika, 50 mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. und 200 mg Theophyllin-Lsg oral behandelt, die Merkmale eines schweren Asthmaanfalls sind Atemfrequenz >25/min, HF >120/min, peak-flow <50% der Norm, ausgeprägte Sprechdyspnoe und wird mit Sauerstoff (4-6 l / min) und mit 4 Hüben Beta-2-Sympathomimetika, 50-250 mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. und 200 mg Theophyllin-Lsg oral behandelt (CAVE: Einsatz von Sedativa, Betablockern, Paraysmpathomimetika, Digitalis oder von Subklaviakathetern sher ungünstig, notfalls Serumspiegel bestimmen, etc!), bei stationärer Aufnahme obige Therapie plus Sauerstoff- und Volumengabe und weiteren notwendigen pharmakologischen Asthma-Therapeutika (Terbutalin, Salbutamol etc), sowie evtl apparativer kontrollierter Beatmung mit endoskopischer Absaugung und Bronchiallavage (unter Ketamin-Narkose mit bronchospasmolytischer Wirkung)

Stufenschema

Schweregrad des Asthmas	Definition	Bedarfsmedikation	Dauermedikation
Stufe 1: leicht intermittierend	Symptome tagsüber ≤ 2x/Woche, Symptome nachts ≤ 2x/Monat, FEV1/PEF ≥ 80%, Variabilität < 20%	kurz wirksame β-2-Mimetika	keine
Stufe 2: leicht persistierend	Symptome tagsüber < 1x/Tag, Symptome nachts > 2x/Monat, FEV1/PEF ≥ 80%, Variabilität 20-30%	kurz wirksame β-2-Mimetika	inhalatives Glucocorticoid (niedrige Dosis); alternativ: Cromoglicinsäure oder Nedocoromil (Kinder)
Stufe 3: mäßig persistierend	Symptome tagsüber täglich, Symptome nachts ≥ 5x/Monat, FEV1/PEF 60-80%, Variabilität > 30%	kurz wirksame β-2-Mimetika	inhalatives Glucocorticoid (mittlere Dosis) + langwirksame β-2-Mimetika + Theophyllin
Stufe 4: schwer persisitierend	Symptome tagsüber ständig, Symptome nachts häufig, FEV1/PEF ≤ 60%, Variabilität > 30%	kurz wirksame β-2-Mimetika	inhalatives Glucocorticoid (hohe Dosis) + langwirksame β-2-Mimetika + Theophyllin + orale Glucocorticoide