Medicle Organisation - Asthma bronchiale

chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege mit Beteiligung zahlreicher Zellen (vor allem Mastzellen, Eosinophile und T-Lymphozyten), bei entsprechender Disposition verursacht diese Entzündung wiederkehrende Episoden von Kurzatmigkeit, Engegefühl, Giemen und Husten (vor allem nachts und am morgen), die variable Atemflußlimitation ist zumindest teilweise reversibel (spontan oder nach Behandlung), desweiteren ist die Entzündung der Atemwege ein Stimulus für eine erhöhte Atemwegsreagibilität gegenüber verschiedenen anderen Stimuli (Definition der GINA [Global Initiative for Asthma])

Klassifikationen

"Status asthmaticus" sollte nicht verwendet werden (keine Definition), besser sind "akutes schweres Asthma" oder "schwerer Asthmaanfall" (Definition des schweren Asthmaanfalls: HF >120/min, Atemfrequenz >25/min und Sprechdyspnoe)

Epidemiologie

Inzidenz

Prävalenz

im Kindesalter 10%, bei Erwachsenen 5% (zunehmende Tendenz)

Alter

Häufigkeitsgipfel

Geschlecht

Ethnologie

Sonstiges

Asthmamortalität 0,5-3 Todesfälle pro 100000 Einwohner

Pathologie

Ätiologie

Eine strenge Einteilung nach ätiologischen Gesichtspunkten ist nicht möglich (der Nachweis eines überreagiblen Bronchialsystems ist nicht gleichzusetzen mit der Diagnose Asthma!), es gibt lediglich eine grobe Einteilung der Asthmaformen (wobei jedoch zahlreiche "mixed"-Formen zusätzlich auftreten können!):

allergisch (extrinsic)
endogen (instrinsic, kryptogen, etc)
anstrengungsinduziert (exercise induced asthma / EIA)
schlafbedingt (nächtliches Asthma)
arzeinmittelinduziert (einschließlich div. Zusatzstoffe)
berufsbedingt (berufliche Allergene, chemisch-irritativ, etc)

Risikofaktoren

Atopie: familiär gehäuft vorkommende Überreagibilität (IgE-Bildung gegen Inhalations- oder Ingestionsallergene) mit den klinischen Zeichen der atopischen Dermatitis, Rhinokonjunktivitis und Asthma (Nicht-atopische Menschen können jedoch auch ein allergisches Asthma entwickeln!), die bronchiale Überreagibilität wird als sekundäre Folge einer komplexen Atemwegsentzündung durch exogene Faktoren aufgefasst (es existiert kein eindeutiger Beweis für das Vorliegen eines unabhängigen genetischen Faktors für Überreagibilität), psychische Belastungen verschlimmern meist die Ausprägung der Symptomatik (sind aber nicht ursächlich für die Entstehung)

Vererbung

Das Risiko eines Kindes, von allergischen Krankheiten betroffen zu sein, beträgt 20% pro betroffenem Elternteil

Pathogenese

Die Entzündungsreaktion des Bronchialsystems stellt die Grundlage für die Hyperreagibilität dar, auf deren Grundlage eine große Zahl von Auslösern die klinische Sympotmatik hervorrufen kann. Wichtiges Element in dieser Reaktion sind die Mastzellen und die Eosinophilen, welche von Zytokinen kontrolliert werden (welches widerum von TH2-Lymphozyten produziert wird, die eine zentrale Rolle in der Entstehung des Asthma bronchiale spielen). Folgende Zytokine sind von großer Bedeutung: IL-5 (Eosinophilie), IL-3 (Mastzellen), IL-4 (B-Lymphozyten), IL-1, IL-5 und TNF (erhöhen die Expression von Adhäsionsmolekülen in Endothelzellen). Es gibt noch weitere wichtige Bausteine, die zu dieser komplexen Reaktion beitragen (chemotaktische Faktoren wie RANTES, MIP-1a, Eotaxin und andere Zytokine). Diese Kaskade frühzeitig zu unterbrechen heisst irreversible Strukturveränderungen im Gewebe vorzubeugen. Die Entzündungsmediatoren erhöhen die mikrovaskuläre Permeabilität, die Mukusproduktion und wirken chemotaktisch auf Entzündungszellen, wobei die einzelnen (z.T. noch nicht erforschten) Mediatoren in ihren vielfältigen Wirkungen schwer zu überschauen sind.

Physiologisch wirkt sich die Atemwegsobstruktion vorwiegend auf die Exspiration aus, hierbei werden die ungenügend wirkenden passiven Rückstellkräfte durch Muskelkontraktion der in- und exspiratorisch wirkenden Muskelgruppen ersetzt. Hinzu kommt der periphere Atemwegsverschluß, der eine Erhöhung der funktionellen Residualkapazität und eine Verlängerung des Exspirium bewirkt (protektiver Effekt: diese beiden Mechanismen bewirken eine relative Verringerung der alveolo-arteriellen Sauerstoffdifferenz, vergleichbar mit einem "internen PEEP"). Ein ergänzender Regelkreis ist der Euler-Liljestrand-Mechanismus, der dafür sorgt, dass hypoventilierte Lungenareale mit weniger Blut versorgt werden. Dadurch wird der CO2-Partialdruck eher erniedrigt und erst im akuten schweren Astmaanfall kommt es zur Hyperkapnie (und akuten Hypoxämie). Bei einem akuten Anfall kommt es zur alveolären Hypokapnie, großen intrathorakalen Druckschwankungen und Kompression von Blutgefäßen, die als Folge einen Anstieg des pulmonal-arteriellen Druckes (evtl Zeichen einer Rechtsherzbelastung im EKG, bei chronischen Verläufen: Cor pulmonale) haben.

Allergisches Asthma: häufiger Beginn im Kindesalter, hauptsächlich inhalative Allergene, meistens Äquivalente einer Atopie vorhanden (z.B. Neurodermitis oder Pollinosis), charakteristisch sind an Orte gebundene Beschwerden (lokales Vorhandensein des Allergens) und Phasen der vollständigen Remission (temporäres Vorhandensein des Allergens: Pollenallergie), typische Allergene sind Pollen, Hausstaub, Haustiere (nicht Haare sondern Exkremente), etc, ein weiteres Charakteristikum sind eine zweizeitige Reaktion auf Inhalation des Allergens (Frühreaktion nach wenigen Minuten mit Bronchokonstriktion, Spätreaktion nach etwa 4 Stunden mit Entzündungsreaktion der Lunge)

Endogenes Asthma: meist unklarer Genese, häufig Kombination aus anfallsweiser Atemnot, Polyposis nasi und Analgetikaintoleranz (Samter-Syndrom), tritt meist im Zusammenhang mit einer Atemwegsinfektion auf (ein direkter Zusammenhang läßt sich aber nicht zeigen), gehäuft primär chronischer Verlauf

Schlafbedingtes Asthma: bei etwa 2/3 der Asthmatiker findet sich eine deutliche Zunahme der Bronchialobstruktion während des Schlafes (und besonders in den frühen Morgenstunden, was die Häufigkeit der Asthmatodesfälle in dieser Zeit erklären könnte), ein Zusammenhang mit der endogenen Cortisol- und Adrenalinproduktion wird vermutet

Anstrengungsinduziertes Asthma: Kennzeichen ist ein Auftreten einer Bronchokonstriktion etwa 10 Minuten nach Beendigung der körperlichen Anstrengung, Normalisierung meist in 15-60 Minuten (kann auch unter erneuter Belastung verschwinden, "run-through"), "Belastung" interindividuell stark schwankend, als Ursache werden die Ausschüttung von präformiertem Histamin und der erhöhte Wärme- und Wasseraustausch aufgrund des gesteigerten Atemminutenvolumens diskutiert (Therapie mit Beta-2-Mimetika oder Cromoglyzinsäure VOR der Belastung)

Arzneimittelinduziertes Asthma: Unverträglichkeit von NSAR, Urtikaria, Quincke-Ödem und Asthmaanfall als klinische Erscheinung, Entstehung über mehrer Jahre hinweg, Ursache hierfür soll eine vermehrte Bildung von bronchokonstriktorisch wirkender Leukotrienen (Folge des vermehrten Lipoxygenase-Stoffwechsels) oder eine verminderte Bildung von bronchodilatatorisch wirkenden Prostaglandinen (als Folge der Zyklooxygenase-Hemmung) sein (CAVE: Beta-Rezeptorenblocker können einen akuten Asthmaanfall bewirken, beim Gesunden wird die sympatholytische Komponente durch eine verstärkte Stimulation von Muskarin-M2-Rezeptoren an der Lunge aufgehoben [keine Bronchokonstriktion], beim Erkrankten ist diese M2-Rezeptor defekt und es kommt zur Bronchokonstriktion [Antidot: Anticholinergika wie Atropin])

Berufsbedingtes Asthma: Auslösung oder Verschlimmerung einer Asthma-Erkrankung, wichtige Allergene sind Holzstäube, Latex, pflanzliche Enzyme, Pilzenzyme, Kaffeestaub und veschiedene chemische Verbindungen (Säureanhydride, Isozyanate, etc)

Makroskopie

Im Asthmaanfall Verstorbene zeigen Schleimverschluß der Bronchien, Fehlen eines destruktiven Lungenemphysems (trotz radiologischer Lungenblähung)

Mikroskopie

hypertrophierte Bronchialmuskulatur (Zeichen des Spasmus), Hyperplasie der Schleimdrüsen, Becherzellen; eosinophiles Infiltrat, ödematöse Schwellung der Submukosa (Endourtikaria), Aufquellung der Basalmembran (Glashaut); im Schleim: Curshmann-Spiralen (Schleim, desquamierte Epithelien) und Charcot-Leiden-Kristalle (Zellmembranbestandteile abgestorbener eosinophiler Granulozyten, Lysophospholipase)

Diagnostik und Workup

Kriterien

Diagnostik

Anamnese, Klinik, Labor, technische Untersuchung

Körperliche Untersuchung

Vitalfunktionen (siehe Symptome) und Thoraxuntersuchung (siehe Symptome), hypersonorer Klopfschall

Bildgebung

Zur Differentialdiagnostik: überblähte (vermehrte Strahlentransparenz) Lunge mit tiefstehendem Zwerchfell und schmaler Herzsilhouette

EKG

Sinustachykardie, evtl Zeichen einer Rechtsherzbelastung (siehe oben)

Blut

Labordiagnostik: Eosinophilie (>400/μl), Bestimmung des ECP (eosinophilic cationic protein), gesamtes und spezif IgE erhöht (bei allergischem Asthma) sonst Leukozytose und CRP erhöht (bei nicht-allergischem Asthma), arterielle Blutgasanalyse (initial beginnend mit Hyperventilation und Eukapnie, mit Zunahme der Symptomatik dann Hyperventilation mit Hypokapnie und Hypoxämie und bei längerer Dauer mit muskulärer Ermüdung dann Hypoventilation mit Hyperkapnie [resp Azidose] und zunehmender Hypoxie)

Weitere Diagnostik

Lungefunktionsdiagnostik: FEV1 (Einsekundenkapazität) erniedrigt, erhöhter Atemwegswiderstand, Erhöhung der funktionellen Residualkapazität FRC (bzw des intrathorakalen Gasvolumens) als Zeichen der Lungenüberblähung
Peak-Flow-Messung: vier Wochen Protokoll mit morgendlichen und abendlichen Messungen (bei schlecht eingestelltem Asthma Schwankungen der Werte >20%)

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Symptome und Befunde

Atemnot (anfallsartig) mit Tachykardie, auch nachts oder am frühen Morgen

Husten (z.T. quälend), bei Erschöpfung respiratorischer Alternans (Wechsel zwischen abdomineller und thorakaler Atmung)

Giemen mit exspiratorischem (!) Stridor (DD: inspiratorischer Stridor bei Obstruktion der oberen Atemwege), trockene Rasselgeräusche, evtl. "silent chest" (keine Geräusche hörbar bei ausgeprägtem Emphysem oder Lungenüberblähung)

glasiges, zähes Sputum

Verlauf und Prognose

Stadien

Im Verlauf der Asthmaerkrankung kann das Anfallsasthma in einen chronisches Asthma übergehen, bei dem es zu keiner Rückbildung der Symptome kommt.

Verlauf

Komplikationen

Bei Kindern Ausheilung in mehr als 50%, bei Erwachsenen Ausheilung in ca. 20% der Fälle, Besserung in ca. 40% der Fälle, eine konsquente und längerfristige Therapie verbessert die Prognose deutlich (dann günstige Prognose).

Prognose

siehe kausale Therapie

Prophylaxe

Differentialdiagnosen

chronisch obstruktive Bronchitis

Asthma cardiale

Spannungspneumothorax, Hyperventilationssyndrom

Therapien

Grundsätze der Therapie sind: Patientenschulung und Kompetenzbildung, gemeinsame Entwicklung eines Behandlungsplanes, Suppression der Entzündung, Verringerung der bronchialen Hypersenibilität, Vermeidung von Asthmaauslösern, Einstellung ggf durch Pharmakotherapie

kausal

allergisches Asthma: Allergenkarenz, Hyposensibilisierung

nicht-allergisches Asthma: Prophylaxe vor respiratorischen Infektionen, sofortige und konsequente Therapie von respiratorischen Infekten, Behandlung vorhandener Foci (Sinusitiden, orale oder dentale Herde, etc)

symptomatisch

4-Stufen-Plan der Therapie des Asthma bronchiale (Deutsche Atemwegsliga, 1999)

1. Stufe: Bedarfsmedikation sind kurz wirksame Beta-2-Mimetika / keine Dauermedikation

2. Stufe: Bedarfsmedikation sind kurz wirksame Beta-2-Mimetika / inhalative Kortikoide in niedriger Dosis als Dauermedikation

3. Stufe: Bedarfsmedikation sind kurz wirksame Beta-2-Mimetika / inhalative Kortikoide in mittlerer Dosis und lang wirkende Beta-2-Mimetika und/oder Theopyllin als Dauermedikation

4. Stufe: Bedarfsmedikation sind kurz wirksame Beta-2-Mimetika / inhalative Kortikoide in hoher Dosis und lang wirkende Beta-2-Mimetika und Theopyllin als Dauermedikation (ergänzend orale Kortikoide)

Anmerkungen: In Stufen 2 und 3 können auch Leukotrien-Antagonisten eingesetzt werden. Insgesamt ist dieser Stufenplan nur ein Leitfaden und kein festgesetztes Schema (individuelle Abwägung und Einstellung notwendig!). Es gilt: "Schnell die Stufen erklimmen, aber langsam wieder abwärts steigen!". Die Patientenschulung ist unerläßlich (Bestimmung des individuellen peak-flow Bestwertes und Orientierung des Patienten an diesem Bestwert ["Ampelschema"]) und eine Eingehende Beratung und Vermittlung von Kompetenz und Wissen erhöht die Compliance deutlich (Krankheitsverständnis). CAVE: Es kann aus jeder Stufe heraus zur Exazerbation kommen!

Pharmakotherapie: Einteilung in Dauermedikation (Controller, Suppression der asthmatischen Entzündungsreaktion) und Bedarfsmedikation (Reliever, symptomatische Behandlung der Atemwegsobstruktion und Dyspnoe) als Basisprinzip. Zu beachten ist hierbei, dass die Gabe eines Theophyllin-Retard-Präparates oder eines lang-wirksamen Beta-2-Mimetikums generell günstiger zur Asthma-Kontrolle ist, als die Verdoppelung der (inhalativen) Steroid-Dosis.

Dauermedikation mit Glukokortikoiden: wirksamste Substanzklasse, Langzeittherapie mit inhalativen Aerosolen (Beclometason, Fluticason, etc) mit guter topischer Wirkung (kaum systemische Verfügbarkeit, geringe NW, maximale Wirkung erst nach 3-4 Wochen erreichbar, können nicht zur Akuttherapie eingesetzt werden), stellen die Ansprechbarkeit der Beta-Rezeptoren wieder her, Dosierung je nach Stufe (Tagesdosen) <400 μg - <800 μg - <1600 μg, Tagesdosis aus 2-4 Hübe verteilen (max 1,5-2 mg / d), bei Dosieraerosolen (Verwendung mit Spacer) kommen lediglich 30% der Wirkstoffmenge in den Atemwegen an, NW: oropharyngeale Kandidiasis, Heiserkeit, bei hoher Dosierung und Langzeitanwendung steigt das Risiko der Kataraktbildung und evtl Wachstumsstörungen bei Kindern, bei systemischer Anwendung Cushing-Schwelle von 7,5 mg Prednisolon-Äquivalenten beachten!

Dauermedikation mit Antiallergika: DNCG (Chromoglicinsäure) oder Nedocromil (schwächere Wirksamkeit als topische Glukokortikoide) mit inhibitorischer Wirkung auf Entzündungszellen, hauptsächlich bei allergischem Asthma (vorwiegend bei Kindern) eingesetzt, die prophylaktische Wirkung wird erst nach 1-x Wochen erreicht

Dauermedikation mit lang wirkenden (inhalativen) Beta-2-Sympathomimtika: lange Wirkdauer (etwa 12 h, besonders geeignet bei Patienten mit nächtlichen Beschwerden) bei verzögert (um etwa 20 Minuten) einsetzender Wirkung , verminderter Verbrauch von kurz wirkenden Beta-2-Sympthomimetika, Formoterol und Salmeterol dürfen nur in Kombination mit Glukokortikoiden eingesetzt werden (da die Beta-2-Sympthomimetika eine Entzündungsreaktion durch ihre Wirkdauer maskieren können!), fixe Kombinationspräparate sind vorhanden und sinnvoll, NW: Toleranzentwicklung

Dauermedikation mit Theopyllin: schwächere Bronchodilatation als Beta-2-Sympthomimetika (allerdings zusätzliche anti-inflammatorische Eigenschaften, welche aber schwächer sind als topische Glukokortikoide), geringe therapeutische Breite, Serumkonzentration bestimmbar und günstiger Bereich von 5-15 mg / l, bei nächtlichen Beschwerden ist eine abendliche Einmaldosis sinnvoll, NW (abhängig von Serumkonzentration): Herzrhythmusstörungen, Unruhe, Schlaflosigkeit, gastrointestinale Störungen, evtl erhöhte Krampfneigung

Bedarfsmedikation mit Beta-2-Sympthomimetika: stärkste Brochodilatatoren, symptomatische Behandlung der Dyspnoe, 4-6 h durchschnittliche Wirkdauer, bedarfsorientierte Einnahme (ggf Erhöhung / Neueinstellung der Dauermedikation vornehmen!), orale statt inhalative Gabe nur bei Koordinationsstörungen (NW sind ausgeprägter), NW: Muskeltremor (feinschlägig), Tachykardie, Herzpalpitationen, bei parenteraler Gabe Hypokaliämie, verlangsamte Elimination bei Patienten >60 Jahren, bei fiebrigen Infekten, bei Leberfunktionseinschränkung, bei Rechtsherzinsuffizienz oder als Folge von Wechselwirkung mit anderen Medikamenten

Bedarfsmedikation mit Anticholinergika: schwächere Wirkung als Beta-2-Sympthomimetika, allerdings deutlich weniger Nebenwirkungen, Tiotropiumbromid ist ein neues langwirksames (24 h) und inhalatives Anticholinergikum

Intermitierende Therapie mit oralen Glukokortikoiden: zur Beherrschung einer drohenden Asthmaexazerbation einsetzbar, Dosierung mit 50 mg / d Prednisolonäquivalent (stabile Situation über drei Tage hinweg muss erreicht werden) beginnen und dann situations-adaptierte Verringerung, Indikationen sind:

ein verminderter peak-flow (< 60% des individuellen Bestwertes, mit oder ohne Symptomatik), der sich nicht mit einer höheren Dosis von inhalativen Glukokortikoiden behandeln lässt

erhöhter Bedarf an Bronchodilatatoren

nächtliche Asthmaanfälle trotz optimaler Therapie

Antileukotriene: pharmakologische Beeinflussung der Leukotriensynthese oder Leukotrienwirkung über Hemmung der Lipoxygenase (LOX, gehemmt z.B. durch Zileuton), über Hemmung des 5-Lipoxygenase-aktivierenden Proteins (FLAP-Inhibitor) oder über einen Antagonismus am Leukotrien-Rezeptor (LTRA=Leukotrien-Rezeptorantagonist, z.B. Montelukast oder Zafirlukast), LTRAs weisen Eigenschaften von "Controllern" und "Relievern" auf, sie vermindern den Bedarf an Betas-2-Sympathomimetika und topischen Glukokortikoiden deutlich (Steigerung der Lebensqualität!), Montelukast ist für Asthma (Schweregrad 2 oder 3) in Kombination mit inhalativen Glukokortikoiden zugelassen, CAVE: Wenn nach zwei Wochen kein Wirkungseintritt erfolgt, dann bleiben diese Präparate bei dem Patienten wirkungslos!

Weitere Therapiemaßnahmen: Antibiotikagabe bei Infektasthma, Expektorantien (Sekretolytika, Mukolytika: insgesamt umstrittene Wirkung, erhöhte Flüssigkeitszufuhr hat ähnliche Effekte!), Atemschulung, Therapie eines evtl gastroösophagealen Refluxes

Therapie des akuten Asthmanfalls: der akute Asthmaanfall stellt eine bedrohliche Situation dar, die einer intensiven Betreuung in einer Klinik bedarf, die Merkmale eines leichten bis mittelschweren Asthmaanfalls sind Atemfrequenz <25/min, HF <120/min, peak-flow >50% der Norm, normale Sprache und wird mit 2 Hüben Beta-2-Sympathomimetika, 50 mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. und 200 mg Theophyllin-Lsg oral behandelt, die Merkmale eines schweren Asthmaanfalls sind Atemfrequenz >25/min, HF >120/min, peak-flow <50% der Norm, ausgeprägte Sprechdyspnoe und wird mit Sauerstoff (4-6 l / min) und mit 4 Hüben Beta-2-Sympathomimetika, 50-250 mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. und 200 mg Theophyllin-Lsg oral behandelt (CAVE: Einsatz von Sedativa, Betablockern, Paraysmpathomimetika, Digitalis oder von Subklaviakathetern sher ungünstig, notfalls Serumspiegel bestimmen, etc!), bei stationärer Aufnahme obige Therapie plus Sauerstoff- und Volumengabe und weiteren notwendigen pharmakologischen Asthma-Therapeutika (Terbutalin, Salbutamol etc), sowie evtl apparativer kontrollierter Beatmung mit endoskopischer Absaugung und Bronchiallavage (unter Ketamin-Narkose mit bronchospasmolytischer Wirkung)

Stufenschema

Schweregrad des Asthmas Definition Bedarfsmedikation Dauermedikation

Stufe 1: leicht intermittierend Symptome tagsüber ≤ 2x/Woche, Symptome nachts ≤ 2x/Monat, FEV1/PEF ≥ 80%, Variabilität < 20% kurz wirksame β-2-Mimetika

keine

Stufe 2: leicht persistierend Symptome tagsüber < 1x/Tag, Symptome nachts > 2x/Monat, FEV1/PEF ≥ 80%, Variabilität 20-30% kurz wirksame β-2-Mimetika

inhalatives Glucocorticoid (niedrige Dosis); alternativ: Cromoglicinsäure oder Nedocoromil (Kinder)

Stufe 3: mäßig persistierend Symptome tagsüber täglich, Symptome nachts ≥ 5x/Monat, FEV1/PEF 60-80%, Variabilität > 30% kurz wirksame β-2-Mimetika

inhalatives Glucocorticoid (mittlere Dosis) + langwirksame β-2-Mimetika + Theophyllin

Stufe 4: schwer persisitierend Symptome tagsüber ständig, Symptome nachts häufig, FEV1/PEF ≤ 60%, Variabilität > 30% kurz wirksame β-2-Mimetika

inhalatives Glucocorticoid (hohe Dosis) + langwirksame β-2-Mimetika + Theophyllin + orale Glucocorticoide