Synonym

Wilms-Tumor

Englisch

ICD10

C64

Definition

maligner Nierentumor des Kindesalters, abstammend vom metanephrogenen Blastom

Klassifikationen

Inzidenz

7 : 1.000.000 und Jahr

Prävalenz

1 : 100.000, nach [Mertelsmann 2002] 1 : 12.000 Lebendgeburten

Alter

Häufigkeitsgipfel

3. - 4. Lebensjahr (6 Monate bis 10 Jahre [Sökeland 2001]); 70 % vor dem 6. Lj [Ostendorf 1997]

Geschlecht

M < F; M = F ([Ostendorf 1997], [Sökeland 2001])

Ethnologie

in Asien seltener

Sonstiges

7,5% aller Neoplasien im Kindesalter (6% nach [Sökeland 2001])

Ätiologie

unbekannt; in 10% mit Fehlbildungen assoziiert:

• WAGR-Syndrom (Aniridie, Wilms-Tumor, Gonadendysgenesie, Hypospadie, Kryptorchismus, Ureter-Duplikaturen; mentale Retardierung; 11p13;
  => der Tumor entwickelt sich im jüngeren Alter, erhöhte Inzidenz von bilateralen Formen
• Wiedemann-Beckwith-Syndrom (Hemihypertrophie, 11p15)
• Drash-Syndrom: Wilms-Tumor, Nephropathie (Hypertonie, Proteinurie, Nierenversagen), ambivalentes Genitale)
• Perlman-Malformations-Sequenz

Risikofaktoren

Vererbung

z.T. AD

Chromosom

WT1: 11p13

WT2: 11p15.5

Pathogenese

Entstehung aus metanephrogenen Blastemzellen, die normalerweise 4-6 Wochen vor der Geburt verschwinden.

Molekularer Hintergrund

WT1: Krüppel-ähnliches Zinkfinger-Protein (Transkriptionsfaktor), ev. WAGR-Syndrom

Makroskopie

unilateral, in 5-10% bilateral; links etwas häufiger als rechts; ev. zusätzliche kongenitale Mißbildungen; ev. zystische Strukturen

• erfasst oft gesamtes Nierenparenchym
• evt. große Nekroseherde
• häufig Kapseldurchbruch und Infiltration von umgebenden Strukturen

Einzelkasuistiken von extrarenalen Wilms-Tumoren (Retroperitoneum, Leiste, Mediastinum)

Mikroskopie

embryonales Adenosarkom mit rhabdomyoblastischen und heteroblastischen Anteilen von Nierengewebe; aus persistierenden primitiven metanephrogenen Stammzellen [Sökeland 2001]; 3 Malignitätsgrade:

• 1 = günstig: konnatales mesoblastisches Nephrom, multizystisches Nephroblastom, fibroadenomatöses Nephroblastom
• 2 = Standard: Mischtyp / triphasisch: blastemisch, epithelial oder stromareich
• 3 = ungünstig: Nephroblastom mit Anaplasie, Klarzellensarkom (primär in den Knochen metastasierend), maligner Rhabdoidtumor der Niere

Sonstige Klassifizierung

SIOP (International Society of Pediatric Oncology) in Anlehnung an NWTS (National Wilms Tumor Study, USA):

• Stadium I: auf eine Niere beschränkt, intakte Kapsel
• Stadium II: Kapsel überschritten, Infiltration in Fettgewebe und Gefäße
• Stadium III: peritoneale Metastasierung, nicht mehr komplett resektabel
• Stadium IV: hämatogene Fernmetastasen
• Stadium V: beidseitiger Nierenbefall (simultan oder konsekutiv)

Metastasierung

• hämatogen: Lunge (10% bei Diagnosestellung), Leber, Gehirn, selten: Knochen, Haut, Pleura, Herz, Epiduralraum
• regionale LK in 30% befallen

Geschichte

• Erstbeschreibung 1872 durch Eberth ("Myoma sarcomatodes")
• 1898 Birsch-Hirschfeld ("embyronales Adenosarkom der Niere")
• 1899 M. W. Wilms (1867-1918, Pathologe / Chirurg, Heidelberg): Monografie

Kriterien

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

• Anamnese: halbseitig lokalisierter Bauchtumor, CAVE: vorsichtige Palpation wg. Ruptur- und Metastasierungsgefahr [Ostendorf 1997]
• Mituntersuchung kontralaterale Niere

Bildgebung

Sonograpie: solider Tumor, Zysten?, Abgrenzungen, Kontrolle Gegenseite, Duplex

Röntgen-Abdomen: weichteildichter Tumorschatten, in 10% schalenförmige Verkalkungen

CT: Beurteilung von Restniere und kontralateraler Niere
vorher orale Darmkontrastierung zur Unterscheidung von Darmstrukturen und LK

i.v. Ausscheidungsurographie (deformiertes oder verlagertes Nierenkelchsystem, ev. auch stumme Niere)

1123J-Metajodbenyzlguanidin-Szintigraphie zum Ausschluss eines Neuroblastoms

Staging:

• CT-Abdomen
• ev. Kavographie und NMR
• Röntgen-Thorax/ Sprial-CT: Ausschluss pulmonaler Metastasen
• ggf. Skelettszintigraphie bei Verdacht auf Skelettmetastasen

Blut

• (Homo-)Vanillinmandelsäure (Ausschluss Neuroblastom)
• NSE
• AFP und beta-HCG (Ausschluss Teratom
• Kreatinin-Clearance

Urin

Hämaturie

Weitere Diagnostik

Angiografie:

• arterielle Phase:
  • Verdrängung der A. renalis
  • korkenzieherartige Schlängelung
  • Kaliberschwankungen
• Parenchymphase:
  • inhomogene Kontrastmittelanfärbung
  • Kontrastmittelansammlungen (pooling)
• venöse Phase:
  • V. renalis oft nicht sichtbar

Cavografie heute nur noch in Ausnahmefällen

! keine Biopsie vor Therapiebeginn wegen Rupturgefahr

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Leitsymptom

tastbarer Tumor (50-90%)

abdominelle Beschwerden

• Abdominalschmerzen (30%)
• Appetitlosigkeit
• Erbrechen
• Obstipation

Allgemeinsymptome

• Fieber
• Anämie
• Gewichtsverlust

renale Symptome

• 20-25% Hämaturie (in 10% Makrohämaturie, Mikrohämaturie häufiger)
• Harnwegsinfekte
• 25% Hypertonie (Renin oder renovaskulär)

Sonstiges

linksseitig ev. Varikozele (bei gestörtem venösen Abfluss der V. testicularis über die V. renalis)

Syndrome

Aniridie, Hemihypertrophie usw. (siehe Pathologie)

Stadien

Verlauf

Komplikationen

• 5% V. cava-Tumorthrombus
• CAVE Tumorruptur, -aussaat
• NW Chemotherapie
• NW Radiatio (Beckendeformitäten, WS-Skoliose, Lungenfibrose, Myokardschäden)

Prognose

insgesamt gut; 75% Heilungsrate (I: 100%, II: 80-90%, II-IV: 50-60%); 5-Jahres-Überlebensrate: 90%
Indikatoren:

1. Staging: Tumorausdehnung
2. Histologie: günstig oder ungünstig
3. Basic Fibroblast Growth Factor (bFGF = FGF2):
   • ein heparinbindender Wachstumsfaktor für Blutgefäße, assoziiert mit Wachstum und Ausbreitung von Blasen-, Prostata- und Nierenkrebs
   • im Urin in pg/g Kreatinin meßbar
   • präoperative FGF2-Spiegel sind 25x höher in Stadium III/IV-Patienten als in Stadium I oder II
   • Patienten mit persistierendem oder rezidivierendem Wilms-Tumor sind die postoperativen FGF2-Spiegel ca. 100x höher als in den tumorfreien Patienten
   • es gibt eine 1.6x höheres Risiko auf Rezidive bei postoperativ erhöhten FGF2-Werten

Prophylaxe

1.

gutartige Nierentumoren: Fibrome, Angiomyolipome, mesoblastische Nephrome

2.

maligne abdominelle Tumoren:

• hellzelliges Nierenkarzinom
• Neuroblastom
• renales Lyphom
• Rhabdomyosarkom
• Hepatoblastom
• primär extragonadaler Keimzelltumor
• Metastasen

3.

andere Nierenerkrankungen:

• polyzystische Nieren
Hydronephrose
• Nierenvenenthrombose
• Nebennierenblutung
• Pyonephrose
• xanthogranulomatöse Pyelonephritis [Sökeland 2001]

operativ

Ziel: komplette Resektion, keine Tumorruptur, intraoperatives Staging
transabdomineller Zugang (quere Oberbauchlaparotomie), Nephrektomie, intraabd. Metastasenentfernung, Entfernung paraaortaler und parakavaler Lymphknoten
bei Kindern zw. 6 Monaten und 16 Jahren initiale Chemotherapie zur Tumorverkleinerung; ggf. primary und second-look-Operationen

1.

Stadium I: Nephrektomie + Chemotherapie

2.

Stadium II: Nephrektomie + Chemotherapie + Radiatio

3.

Stadium III-V: präoperative tumorred. Radiatio / Cx, dann Nephrektomie + postoperative Chemotherapie /Radiatio

4.

bei beidseitigem Befall größeren Tumor durch Nephrektomie beseitigen, andere Niere wird erhalten, Tumor dort enukleieren

Chemotherapie

1.

präoperativ: indiziert bei Kindern zw. 6 Monaten und 16 Jahren

• Einsatz von Actinomycin D, Vincristin, Adriamycin (nur St. 4)
• Vorteile:
  • Tumorverkleinerung
  • geringere Rupturgefahr
  • Erhöhung der radikalen Operabilität
• Nachteil:
  • da keine histol. Diagnosesicherung ev. überflüssige Therapie (daher referenzradiologische Beurteilung vor Therapiebeginn empfohlen)

2.

postoperativ: entscheidend sind intraoperatives Staging und Histolgie

• niedrigmaligne Tumoren (meist St. 1): keine postoperative Chemotherapie
• intermediäre Tumoren:Vincristin + Actinomycin D, ab St. 2 auch Adriamycin
• hochmaligne Tumoren: Vincristin + Adriamycin + Carboplatin + Ifosfamid für 5-10 Monate

Radiotherapie

Indikationen:

• hochmaligne Tumoren
• ab Stadium 2 mit LKbefall
• Stadium 3

• minor rupture: Bestrahlung ipsilateraler Flanke
• major rupture: Ganzabdominalbestrahlung
• ev. Bestrahlung von Lungenmetastasen

Lehrbuch

Herold 2003, S. 541.

Müller 2002, S. 453-454.

Mertelsmann 2002

Ostendorf 1997

Sökeland 2001, S. 185-188

Reviews

Studien

Links

http://www2.uni-jena.de/kindchir/vorlesungen04/wilmstumor/index.html

Adressen

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

01.05.2003

Reviewer

Tobias Schäfer (Editor)

Cornelia Klappenecker, 08.01.2004

Matthias Wuttke, 20.01.2004

Überarbeitet

Wibke Janzarik, 04.03.2005

Linker

Status

PRELIMINARY

Licence

Lizenz für freie Inhalte

Review

Hallo,

der Artikel ist inhaltlich sehr gut. Besonders interessant die FGF2-Details... ;-) Ich habe einige wenige HTML-, Rechtschreib- und Klammerfehler aufspüren können, die ich einfach sofort korrigiert habe.

Viele Grüße
Matthias