Medicle Organisation

verminderte Produktion
1. pure red cell aplasia
  - angeboren:
    - kongenitale dyserythropetische Aanämie
    - Erythrozytenaplasie (DIAMOND BLACKFAN-Syndrom)
  - erworben:
    - medikamentös-toxisch
    - nächtliche Hämogobinurie
2. aplastische Anämie (Panzytopenie)
  - angeboren:
    - Fanconi-Anämie
  - erworben: siehe aplastische Anämie
3. Knochenmarksverdrängung
  - Leukämie
  - Tumore
  - Speicherkrankheiten
  - myelodysplastisches Syndrom
4. Störung der DNS-Synthese
  - Vitamin B12-Mangel
  - Folsäuremangel
5. Störung der Hb-Synthese
  - medikamentös-toxisch, auch Alkohol
  - Eisenmangel
  - Thalassämie
6. Erythropoitinmangel
  - renale Anämie
  - Fieber: relative Epo-Resistenz
7. kombinierte Störungen bei chronischen Erkrankungen
  - Entzündung
  - Infekt
  - Tumor
gesteigerter Abbau
1. angeborenen Membrandefekte
  - hereditäre Sphärozytose
  - Elliptozytose
  - Stomatozytose
  - Akanthozytose
  - Paroxysomale nächtliche Hämoglobinurie
2. angeborene Enzymdefekte
  - Pyruvatkinase-Mangel
  - Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
  - Porphyrien
3. angeborenen Hämoglobindefekte
  - Sichelzellanämie
  - Hämoglobin C
  - Thalassämien
4. antikörpervermittelt
  - Wärmeantikörper
  - Kälteantikörper
  - Iso-/Autoantikörper
  - Arzneimittel-induziert
    - Penicillin
    - α-Methydopa
5. Infektionen
  - Malaria
6. mechanisch
  - Marschhämoglobinurie
  - mirkoangiopathische hämolytische Anämie
  - künstliche Herzklappen
  - Verbrauchskoagulopathie
  - kavernöse Hämangiome
7. chemisch
  - Kupfer (selten)
8. Lipidstoffwechselstörungen
  - Zieve-Syndrom
  - Abetalipoproteinämie
Blutverlust
1. Magen-Darm-Trakt, Urin, Darm, Vagina
  - Anämie erst bei Erschöpfung der Eisenspeicher
2. Traumatisch
  1. Akut Hb und Hämatokrit normal

Risikofaktoren

Vererbung

Pathogenese

Anmerkung zur Symptomentwicklung:

die Symptome sind abhängig von:

Grunderkrankung
Begleiterkrankung, relevant v.a. bei
- pAVK
- Karotisstenose
- Herzinsuffizienz
Geschwindigkeit der Anämieentwicklung
- chronische Anämie eher symptomarm
- akute Anämie symptomreich, auch bei geringem Abfall von Hb und Ery-zahl: hier eher Beschwerden des Volumenverlustes
Ausmaß der Anämie

Makroskopie

Mikroskopie

Megalozyt
- Folsäuremangel
- Eisenmangel
- Vitamin b12-mangel
- Thalassämie
Makrozyt
- Alkoholismus
Mikrozyt
- Eisenmangel
- Thalassämie
Anulozyt
- Eisenmangelanämie
Basophile Tüpfelung
- Bleiintoxikation
- Thalassämie
Poikilozyt
- jede schwere Anämie
Retikulozyt
- bei Hämolyse
Ellipsozyt
- Ellipsozytose
- evtl. hämolytische Anämie
Dakryzyt
- Osteomyelosklerose
Sphärozyten
- Sphärozytose
- immunhämolytische Anämien [Renz-Polster 2000]
- Hypersplenismus [Renz-Polster 2000]
- selten G6PDH-Mangel [Renz-Polster 2000]
- ABO-Inkompatibilität [Herold 2002]
- Hämoglobin C-Anomalien [Herold 2002]
Targetzellen
- Thalassämien
- hämolytische Anämie
- Zieve-Syndrom
- schwere Eisenmangelanämie
Sichelzellen
- Sichelzellkrankheit
Fragmentozyten (oder synonym: Schistozyten)
- HUS
- MOSCHKOWITZ-Syndrom
- mechanische Schäden
Agglutination von Erythrozyten
- AIHA
Heinz-Innenkörperchen: Hb-Präzipitate in Erys
- Glukose-6-Phosphat-DH-Mangel
- toxische Anämie
- Hb-Anomalien
- Met-Hb
Howell-Jolly-Körperchen
- nach Splenektomie
Intraerythrozytäre Parasiten
- Malaria

Diagnostik und Workup

Kriterien

Diagnostik

1. Anamnese

Beginn akut oder chronisch
Diät, Vegetarier?
Regelblutung verstärkt, verlängert?
Schwangerschaft?
Verfärbung von Stuhl oder Urin
Medikamente, Alkohol, Drogen?
Vorerkrankungen
- Gallensteine (hämolytische Anämie)
- Knochenschmerzen ( Plasmozytom, Metastasen)
Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
Familienanamnese
Herkunft

2. Körperliche Untersuchung (s.u.)

3. Laboruntersuchungen (s. Blut, s. Urin)

4. evtl. Knochenmarksstanze

Beurteilung der Erythropoese
der anderen Zelllinien
Bestimmung der Zellulariät
Knochenmarksinfiltration?
Spezialuntersuchungen
- Mikrobiologie ( V.a. Tbc)
- Zytogenetik
- Zytochemie

Fehlerquellen:

Schwangerschaftshydramnie (=Verdünnungsanämie durch Wasserretention)
Kaschierung einer Anämie bei Dehydratation
Initial keine Anämie bei akutem Blutverlust feststellbar (gleichzeitiger Erythrozyten und Plasmavolumenverlust), bis zu dem Zeitpunkt, an dem Wasser aus dem

Körperliche Untersuchung

Inspektion
- Blässe, v.a. an der Konjunktivalschleimhaut zu beurteilen
- Nagelbettprobe
- Farbe der Handlinien bei gestraffter Haut wie die umgebende Haut: Hämoglobin<70 g/l [?]
- Zeichen der Herzinsuffizienz
- Papillenödem und Retinablutung v.a. bei akutem Blutverlust
- evtl. Ikterus bei hämolytischer Anämie
- HUNTER-Glossitis bei perniziöser Anämie
- Hautblutungen
- Gefäßmissbildungen
- neurologische Auffälligkeiten bei funikuläre Myelose
- Nagelveränderungen bei Eisenmangelanämie
- Mundwinkelrhagaden bei Eisenmangelanämie
- Beinulzera bei Sichelzellanämie
- Zeichen chronischer Entzündungen, z.B. bei rheumatoider Arthritis
- Splenomegalie, Lymphadenopathie, z.B. bei hämolytischer Anämie, chronischer Entzündung oder malignem Geschehen
- schmutzig-graues Hautkolorit bei renaler Anämie
Auskultation
- funktionelles Herzgeräusch
Blutdruck
1. Tachykardie
2. erhöhte Blutdruckamplitude

Bildgebung

Blut

1. Basiswerte:

[Hb]
Hämatokrit in %

2. Blutbild

Retikulozyten
- bei Bildungsstörungen vermindert
- vermehrter Verlust: vermehrt
Morphologische Begutachtung der Erythrozyten siehe Mikroskopie
Leukozyten bei aplastische Anämie und Vit. B12-Mangel vermindert
Thrombozyten bei aplastische Anämie und Vit. B12-Mangel vermindert

3. Indizes:

Mean corpuscular volume (MCV; in fl)
- bei Eisenmangel, Thalassämie, chronischen Erkrankungen ↓
- bei Hämolyse, renaler Anämie normal
- bei Vitamin B12- oder Folsäuremangel ↑
Mean corpuscular hemoglobin (MCH; in pg)
- v.a. bei Eisenmangel ↓
- Hämolyse, renale Anämie normal
- z.B. Vitamin B12-Mangel ↑
Retikulozytenproduktionsindex (RPI)
- RPI=(Retis [%] × tatsächl. Hkt)/(Shift [Tage] × 0,45); 0,45: Ideal-HKT
- Shift = Retikulozytenverweildauer im Blut (Shift)
  - Hkt von 45%: 1 Tag
  - Hkt von 35%: 1,5 Tage
  - Hkt von 25%: 2 Tage
  - Hkt von 15%: 2,5 Tage
- RPI normalerweise bei 1, bei adäquat gesteigerter Produktion bei 3, bei <2 Störung der Knochenmarkregeneration

4. weiterführendes Labor:

Serum-Ferritin
- Beurteilung des Depoteisens, selbst fast eisenfrei (Apoferritin), jedoch mit Depot-Ferritin des RES im Fließgleichgewicht
- jedoch Akut-Phase-Protein, bei Entzündungen, Tumorleiden oder Leberparenchymschäden Erhöhung des Serumferritins trotz Eisenmangels möglich
- sicherer Eisenmangel nur bei Serumferritin < 12 μg/l (Eisenspeicher leer)
- sichere Eisenüberladung nur ab Serumferritin > 220 μg/l
- dazwischen: löslicher Transferrinrezeptor, Knochenmarkpunktion mit Eisenfärbung z.A. Eisenmangel
Transferrin siehe Eisenmangelanämie
Transferrinrezeptor
- auf allen Eisen aufnehmenden Zellen (v.a. im Knochenmark)
- im Plasma: durch Proteolyse entsteht ein löslicher Transferrinrezeptor, der im Serum im Komplex mit Transferrin vorkommt un din direkter Korrelation zur Transferrinrezeptorkonzentration auf der Zellmembran steht
- hochreguliert bei Eisenmangel und akuten Blutungen, kein Einfluß von chronischen Entzündungen, Leberschäden und Tumorerkrankungen
LDH/HBDH siehe Hämolytische Anämie
Haptoglobin siehe Hämolytische Anämie
freies Hämoglobin im Serum bei starker (intravasaler) Hämolyse

5. Spezialuntersuchungen:

direktes Bilirubin
Hb-Elektrophorese
Sichelzelltest
dicker Tropfen bei Verdacht auf Malaria

Urin

Hämoglobinurie bei schwerer Hämolyse

Weitere Diagnostik

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Symptome und Befunde

kompensiert

Schwäche, Müdigkeit

evtl. Herzinsuffizienzzeichen:

Belastungsdyspnoe
Ödeme
Nykturie

unzureichend kompensiert

Angina pectoris, Herzklopfen

Kopfschmerz, Schwindel, Ohrensausen, Synkope

Claudicatio intermittens bei vorbestehender pAVK

Verlauf und Prognose

Stadien

Verlauf

Komplikationen

Prognose

Prophylaxe

Differentialdiagnosen

Übersicht der Anämien nach den Erythrozytenindizes

Mikrozytär (MCV <80 fl) Normozytär (MCV 80--96 fl) Makrozytär (MCV >96 fl)

Eisenmangelanämie Akute Blutung Vitamin-B12-Mangel

Thalassämie Aplastische Anämie Folsäuremangel

Sideroblastische Anämie Renale Anämie Alkoholabusus

Bleivergiftung Sphärozytose Chemotherapie

Chron. Erkrankungen Sichelzellenanämie Myelodysplasie

Hämolytische Anämien

DD der Anämie nach Laborwerten

Anämie MCV Ferritin Hämolyseparameter (Bilirubin, LDH, Haptoglobin) Morphologie Retikulozyten

Eisenmangel ↓ ↓ n Anisozytose, Anulozyten, Targetzellen ↓

akuter Blutverlust n n n n

hämolytische Anämie n-↑ n-↑
Haptoglobin bei intravasaler Hämolyse ↓
n, oder spezifisch: Sichelzellen, Kugelzellen

perniziöse Anämie ↑ ↑ ↑ Megaloblasten n oder ↓

aplastische Anämie n n n n ↓

DD der mikrozytären, hypochromen Anämie