| Therapien |
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Sofortmassnahmen |
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nach den Leitlinien des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR, 2000)
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1. |
Sitzende Lagerung, Oberkörper hoch, Beine tief (Senkung des hydrostatischen Druckes in den Lungengefäßen), Atemwege freimachen
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2. |
- O2-Gabe (2-4-8 l/min) über Maske oder Sonde; Zielsättigung > 90 %
- bei ausbleibendem Ansprechen NPPV (noninvasive positive pressure ventilation) oder CPAP (continuous positive airway pressure)-Beatmungsmuster auch ohne Intubation möglich, 100% O2
- bei Hypoxämie unter CPAP oder Atemerschöpfung (AF < 10 / min bei erwarteter kompensatorischer Hyperventilation) Intubation und Beatmung
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3. |
Sedierung:
- Morphin 2 - 4 mg über 3 Minuten i.v., ggf. 15 min Intervalle: Reduktion der Angst, Atemarbeit und Verminderung des zentralen Sympathikotonus
- 2. Wahl: Diazepam 5 mg langsam i.v.
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4. |
Vorlastsenkung bei kardialem Lungenödem:
- Furosemid: initial 20-80 mg (typisch 40 mg) i.v., Urindauerkatheter zur Bilanzierung, Flüssigkeitsrestriktion; Cave: kurzfristige Erhöhung des Blutdrucks mit Verschlimmerung der Dyspnoe
- Nitroglycerin: 2 Sprühstöße sublingual oder per Pflaster (Wirkbeginn nach 30 min, max. 2 h), dann über Perfusor (50 mg auf 50 ml 0,9% NaCl), max. 6 mg/h, Cave Hypotonie; Alternativdosierungen: 5 µg/min
- Nitroprussid: bei langer Nachlastsenkung; erforderlich bei hypertensiver Krise, akuter Aorten- und Mitralinsuffizienz, akuter Septumruptur.
- Nesiritid: rekombinantes BNP
signifikante Reduktion des pulmonalen Wedge-Druckes, rechtsatrialen Druckes und sytemischen Widerstandes sowie Erhöhung des Cardiac Index
Bolus 2 µg/kg i.v., dann Infusion mit 0,01 µg/kg/min, Erhöhung alle 3 Stunden um 0,005 µg/kg/min mit Bolus von 1 µg/kg möglich (Maximum 0,03 µg/kg/min).
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5. |
Steigerung der kardialen Pumpfähigkeit bei systolischer Dysfunktion und ausbleibendem Ansprechen auf o.g. Massnahmen:
- Dobutamin 250 mg auf 50 ml NaCl (2,5 - 10 ml/h), alternativ initial 2,5 µg/kg und min mit Steigerung bis zu 20 µg/kg und min.
- Dopamin 250 mg auf 50 ml NaCl (2-6-12-18 ml/h)
- Milrinon (Phosphodiesterase-Hemmer): Loading-Dose von 50 µg/kg über 10 min, danach Erhaltungsdosis zwischen 0,375 bis maximal 0,750 µg/kg und min, Cave: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz.
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6. |
Kortikosteroide bei allergisch/toxischem Lungenödem:
auch als Prophylaxe initial alle 10 min 5 Hübe; Cave: Latenzzeiten bis zu 12 Stunden
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7. |
Extrakorporale Membranoxygenierung (EKMO) bei schwerem toxischen Lungenödem
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8. |
Mechanische Herzunterstützung: Bei einem Cardiac Index kleiner als 2.0 l/min und m2, systolischer arterieller Blutdruck < 90 mmHg, pulmonaler Kapillarerverschlussdruck (Wedge) > 18 mmHg und fehlendes Ansprechen auf Pharmakotherapie können die Patienten eine intraaortale Ballonpumpe oder ein implantiertes "left ventricular assist device" bekommen.
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9. |
ev. Hämofiltration zur Entwässerung
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kausal |
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bei isolierter diastolischer Dysfunktion:
fehlt
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Behandlung der Herzrhythmusstörungen
- Vorhofflimmern: Behandlung bei hämodynamischer Instabilität mittels Kardioversion, bei vorbestehendem Vorhofflimmern i.d.R. keine Therapie
- Ventrikuläre Arrythmien: lebensbedrohlich, daher immer Kardioversion / Defibrillation; danach antiarrhythmische Therapie mit Amiodaron oder Lidocain
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Behandlung der Hyperhydratation: Diurese / Dialyse
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Sonderformen: |
1. |
Höhenlungenödem:
- O2-Gabe
- Transport auf niedrigere Höhe
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2. |
Negativdruck-Lungenödem:
- ausreichende Sauerstoffgabe, Offenhalten des Atemweges
- ggf. Intubation, Beatmung
- ev. Diuretika, Steroide (umstritten)
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3. |
Neurogenes Lungenödem:
- O2-Gabe, vorsichtige PEEP-Beatmung, da intrakranialer Hochdruck verstärkt werden kann; ggf. "Prone-Ventilation"
- α-Antagonisten: keine kontrollierten Studien, oft angewandt
- β-Antagonisten: ev. Reduktion der Kapillarpermeabilität
- Dobutamin: zur Verminderung des Wedge-Druckes und Verbesserung der Diurese
- Chlorpromazin: als α-Blocker??
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