Basistherapie beim ACS

prästationär; schnellstmögliche Klinikeinweisung; stationär Fortsetzung der Basistherapie

1.

i.v.-Zugang, keine i.m.-Inwektionen, EKG-Überwachung, CPR-Bereitschaft, leichte Kost

2.

4-8 l/min Sauerstoff über Nasensonde

3.

500 mg Acetylsalicylsäure i.v. sofern nicht vorbehandelt

• Prognoseverbesserung unabhängig von Antikoagulation/Lyse (ISIS-2: Letalitätssenkung > 20%)
• i.v. schnellster Wirkungseintritt
• frühstmögliche Gabe nach Schmerzbeginn
• additiver Effekt von ASS und Fibrinolytika

4.

Analgesie zur Durchbrechung der schmerzbedingten Katecholaminfreisetzung

• 3-5 mg Morphin i.v. als Mittel der Wahl bei Schmerzen, günstige hämodynamische Effekte (Vorlast- und RR-Senkung), Wiederholung in Abständen von einigen Minuten
• Fentanyl und andere: höchstpotente Analgetika, Titration, Beatmungsbereitschaft
• Piritramid: geringe analgetische Potenz als Morphin, lange Wirkdauer, geringe Kreislaufdepression
• Pethidin schwächer und kürzer wirksam als Piritramid
• Pentazocin ungünstig wegen kreislaufstimulation

5.

0,4 - 0,8 mg Glyceroltrinitrat s.l. (Spray, Zerbeißkapsel), alternativ 1-3 mg/h kontinuierlich i.v. (Perfusor): symptomatische Besserung durch Vorlast- und LVEDP-Senkung (=> O2-Verbrauch sinkt), aber keine Prognoseverbesserung

6.

Betablocker ohne ISA (z.B. Metoprolol bessern Symptomatik und Prognose, da kompetitive Inhibition endogener Katecholamine bei ausgeprägter Sympathikusstimulation. Negative hämodynamische Auswirkung nur im kardiogenen Schock zu erwarten. Beginn per i.v. Gabe bis HF um 60/min. Kontraindikationen wie höhergradige AV-Blöckem Asthma und schwere LV-Dysfunkton beachten

7.

Heparin:

• bisher 70 I.E. / kg (ca. 5000 IE) unfraktioniertes Heparin unter PTT-Kontrolle bei instabiler AP und NSTEMI sowie bei STEMI und geplanter PCI (prästationäre Bolusgabe), bei Lyse in Abhängigkeit vom Thrombolytikum
• alternativ bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung: niedermolekulare Heparine

Reperfusionstherapie

Bei ST-Elevationsinfarkt innerhalb der ersten 12h nach Schmerzbeginn sofortige Reperfusionstherapie:

1. Wahl: primäre PCI (perkutane Koronarintervention) bei Erreichbarkeit und Verfügbarkeit eines Herzkatheterlabors innerhalb 90 min
2. Wahl: systemische Fibrinolyse mit möglichst prästationärem Therapiebeginn

1.

Thrombolyse:

• Vorausetzng: gutes Gerinnungslabor, keine Kontraindikationen, frischer Infarkt mit ST-Hebung > 0.1 mV in mind. 2 Ableitungen oder neuer / mutmaßlich neuer Linksschenkelblick; unabhängig von Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus
• Zeitintervall Symptombeginn-Lyse: <2h größter Nutzen, abgeschwächt zwischen 3-6h, geringer (aber akzeptierbarer) Nutzen 6-12h (LATE), bei > 12h nur bei persistierender oder schubartiger Symptomatik
• jede Stunde Zeitverlust = Zunahme der Sterblichkeit um 1%

Substanzen:

	Strepto- kinae	APSAC	Uro- kinase	Alteplase = rt-PA	Reteplase = r-PA	Tenecteplase = TNK
Handelsname	Streptase	Eminase	Actosolv	Actilyse	Rapilysin	Metalyse
fibrinselektiv	nein	nein	nein	ja	mässig
Aktivierungstyp	indirekt	direkt	direkt	direkt	direkt	direkt
Plasma-HWZ	20 min	90 min	15 min	6 min	12 min	15 min
Antigenität	ja	ja	nein	nein	nein	nein
Dosis^1^	1,5 Mio IE	30 E	3 Mio E	100 mg	2 x 10 U
Applikationszeit	60 min	5 min	90 min	2 x 30 min	90 min
Bolus	nein	ja	nein	möglich	ja (Doppel)	ja (EInfach)
RR-Abfall	ja	ja	nein	nein	nein	nein
früh i.v. Heparin	nein	nein	ja	ja	ja	ja
Vorinjektion Steroide	ja	ja	nein	nein	nein	nein

• Wahl des Fibrinolytikums: früher Streptokinase, jetzt Alteplase (in akzelerierter Gabe mit i.v. Heparin), APSAC und Urokinase konnten sich nicht durchsetzen. Neuere Plasminogenaktivatoren (Reteplase, Tenecteplase und Lanoteplase sind nicht besser als Alteplase.
• Erfolgsrate 70-80% (Rekanalisation nach 90 min)
• Nachteile:
  • akuter Therapieerfolg schwer erfaßbar (indirekte Kriterien: Verschwinden Infarktschmerzen und ST-Hebungen im EKG, direkter Nachweis in Koronarangiographie)
  • nur vollständig offenes Gefäß (TIMI III) weist gute Prognose auf; nach 90 min Lyse aber nur 50% TIMI III
  • prothrombotische Wirkung der Fibrinolyse mit Reokklusion
  • erfolglos bei akutem Myokardinfarkt ohne ST-Elevation

2.

PTCA:

• Voraussetzung: schneller Transport in kardiologisches Zentrum
• primäre PTCA versus Lyse: PTCA (primäre Erfolgsrate ca. 90%) besser als Lyse (70-80%), Stentimplantation besser als alleinige PTCA; dies gilt bei schneller Verfügbarkeit und kurzen Transportzeiten
• Rescue-PTCA (= PTCA eines nach Lyse weiterhin verschlossenen Infarktgefäßes): nachgewiesener Nutzen v.a. beim kardiogenen Schock