Synonym

Grawitz-Tumor

NZK

Hypernephrom

Englisch

renal carcinoma

ICD10

C64

Definition

Klassifikationen

Inzidenz

10/100.000 und Jahr

Prävalenz

Alter

Häufigkeitsgipfel

50.-70. Lebensjahr; familiäre Formen früher und beidseitig

Geschlecht

m:w = 2:1

Ethnologie

Sonstiges

85% aller bösartigen Nierentumoren
3% aller malignen Tumoren überhaupt

Ätiologie

1. unbekannt
2. hereditäre Formen:
   1. Hippel-Lindau-Syndrom (Hämangiome ZNS+Retina)
   2. hereditäres klarzelliges / papilläres / chromophiles Nierenzellkarzinom
   3. tuberöse Sklerose
   4. Nierenkarzinom bei hereditären Zystennieren
3. toxisch: Cadmium, Trichlorethen

Risikofaktoren

1. Zigarettenrauchen, Adipositas, Hypertonie
2. erworbene Nierenzysten bei Dialysepatienten

Vererbung

Typ 2.1: AD

Chromosom

Typ 1: in 80% der sporadischen Formen Veränderungen des VHL-Gens 3p25
Typ 2.1: VHL 3p26 (Del 3p-, t(3;8), t(3,7), Trisomie 7
Typ 2.2: MET 7q13

Pathogenese

Makroskopie

hoher Fettgehalt (gelbe Eigenfarbe), ca. 3-15 cm groß, nimmt gewöhnlich einen Nierenpol ein; Schnittfläche mit Nekrosen, Blutungen, Verkalkungen (bunte Schnittfläche)

Mikroskopie

Ausgang vom Epithel der Tubuli oder Sammelrohe, in > 80% klarzelliges NZK (daher alte Bezeichnung "Hypernephrom" nicht korrekt; Zytoskelett: epitheliale (Keratin) und mesenchymale (Vimentin) Anteile.

Klarzelliger Typ (80%):
immunhistochemische Merkmale proximaler Tubuli; große Zellen mit hellem Zytoplasma (großer Glykogengehalt; daher pflanzenzellartig); kleine Kerne, chromatinreich, mäßig polymorph, wenige Mitosen (solides Wachstumsmuster); 97% VHL-Gen (3p-)

Chromophiler Typ = papillärer Typ (10%)
immunhistochemische Merkmale proximaler Tubuli; baso- oder eosinophiles Zytoplasma, tubulopapilläres Wachstumsmuster; multipel, Satellitentumoren (+7, +17, -4, t(x;1))

Chromophober Typ (5%)
immunhistochemische Merkmale Sammelrohr-Schaltstücke; abgeleitet von Ureterknospe; transparentes feinretikuläres Zytoplasma, solides Wachstumsmuster; nur keratinhaltiges Zytoskelett; günstigere Prognose (-1, -2, -10, -13, -17, -21)

Spindelzelltyp (1%)
spindelige, proliferationsaktive Tumorzellen; sarkomartiges, aggressives Wachstum; Expression von Vimentin und Keratin, A-CAM und Desmoglein. Schlechte Prognose.

Bellini-Gang-Typ
Sammelrohrhauptzellen imitierendes Ca, v.a. in Markzone, starke Invasivität, schlechte Prognose

TNM

pT1 Tumor < 7 cm auf Niere begrenzt
pT2 Tumor > 7 cm auf Niere begrenzt
pT3a Tumorinfiltration innerhalb der Gerota-Faszie (Nebenniere, perirenales Gewebe)
pT3b makroskopischer Veneneinbruch
pT3c makroskopische Tumorausbreitung oberhalb des Zwerchfells
pT4 Tumorinfiltration außerhalb Gerota-Faszie

pN1 solitäre Lymphknotenmetastasen
pN2 multiple Lymphknotenmetastase

Sonstige Klassifizierung

nach Flocks:

St. I: Tumor innerhalb der Nierenkapsel (40-45%)
St. II: Tumor durchbricht Nierenkapsel, aber noch innerhalb der Gerota-Faszie (10-20%)
St. IIIA: Tumor infiltrier Nierenvene oder V. cava (20%)
St. IIIB: Befall regionaler Lymphknoten
St. IIIC: St. IIIA+B
St. IVA: Infiltration benachbarter Organe (außer Nebennieren) (20-30%)
St. IVB: Fernmetastasen

Metastasierung

• in 30% der Fälle bereits bei Erstdiagnose Fernmetastasen
• Tumoren < 3 cm Durchmesser sind nur selten metastasiert
•  25% hämatogene Fernmetastasen in Lunge (50%), Knochen (30%), Leber (33%), Nebennieren (19%), kontralaterale Niere (11%), Gehirn (6%)
• 35% lymphogen
  
• Spätmetastasen nach 10 Jahren möglich

Kriterien

Diagnostik

1. Nierendiagnostik: (Farbdoppler-)Sonographie und Angio-CT sind Methode der Wahl, evtl. ev. ergänzende Arteriographie (s.u.)
2. Metastasensuche: Röntgen-Thorax (Rundherd?), Skelettszintigraphie, Abdomen-Sono, CT von Leber und Gehirn
3. Feinnadelbiopsie nur in Ausnahmefällen (keine OP, metastasierender Tumor)

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

1. bei jeder Makrohämaturie: Zystoskopie noch während Blutung (zur Klärung der Seitenlokalisation)
2. (Farbdoppler-)Sonographie
3. Angio-CT sind Methode der Wahl
4. ev. ergänzende Arteriographie (erhöhte Vaskularisierung des Tumors, Nachweis Tumoreinbruch in V. renalis und V. cava inferior)
5. Metastasensuche:
   - Röntgen-Thorax (Rundherd?)
   - Skelettszintigraphie
   - Abdomen-Sono
   - CT von Leber und Gehirn

Blut

1. erhöhte BSG
2. Anämie oder Polyglobulie
3. ev. erhöhter Reninspiegel, Hyperkalzämie
4. AP-Bestimmung (STAUFFER-Syndrom?)
5. ev. Nachweis des Tumormarkers "Tumor-M2-PK" (Pyruvatkinase)

Weitere Diagnostik

Nachsorge

engmaschige Kontrolle mit Sonographie Abdomen, Rö-Thorax und ggf. NMR Abdomen/ CT-Thorax, initial alle 3 Monate, nach 2 Jahren alle 6 Monate, nach 5 Jahren jährlich

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Allgemein

1.

60% der NZK sind asymptomatische sonographische Zufallsbefunde

2.

keine typischen Frühsymptome; alle Symptome spät und fakultativ

3.

15% unklares Fieber oder subfebrile Temperaturen (Tumornekrose)

4.

40% Flankenschmerzen

5.

35% Gewichtsverlust, 25% Anämie

Niere

1.

50-60% Hämaturie (bei Einbruch in Nierenbecken)

2.

45% palpabler Tumor bedeutet i.d.R. Inoperabilität

3.

Varikozele des linken Hodens (bei Tumoreinbruch in linke V. renalis)

4.

Bei Einbruch in V. cava: V. cava-Thrombose

Paraneoplasien

1.

Hyperkalzämie (PTHrP)

2.

Hypertonie (Renin)

3.

10% Polyglobulie (Erythropoetin)

4.

STAUFFER-Syndrom (Leberfunktionsstörung mit Hepatomegalie, erhöhter AP und Gamma-GT; Albumin, Quick, Prothrombin vermindert)

Metastasen

Symptome der Metastasen

Stadien

Verlauf

Spontanverlauf im metastasierten Stadium:

• 0,3% Spontanremissionen
• 25% 1-Jahres-Überlebensrate
• 4% 3-Jahres-Überlebensrate
• 2% 5-Jahres-Überlebensrate

Komplikationen

Prognose

5-Jahres-Überlebensraten:

St. I: 70-80%
St. II: 50-65%
St. IIIA: 25-50%
St. IIIB: 5-15%
St. IV: < 5%

bei papillären Formen etwas besser

Prophylaxe

der Hämaturie, v.a. Nephrolithiasis (auch bei Nierenzellkarzinom Koliken möglich), Nierenentzündung, Niereninfarkt, Nierenembolie, Nierentrauma, Nierentuberkulose, hämorrhagische Diathese

des Flankenschmerzes

der Raumforderung:

• selten gutartiges Angiomyolipom
• benignes Nierenrindenadenom
• Nephroblastom
• Nierensarkom
• Nierenzysten
• Hydronephrose
• Echinokokkose der Niere
• Nierenkarbunkel
• Nierenbuckel
• Niereninfarkt
• Nebennierentumor

operativ

Nierenzellkarzinom T1-T3 M0:

1.

transabdomineller Zugang

2.

en-bloc-Entfernung von Tumor und Niere mit perirenaler Fettkapsel, Nebenniere und Harnleiter, Spermatika-/Ovarialgefäße

3.

Ausräumung aller parakavalen/ paraaortalen Lymphknoten /regionäre Lymphadenektomie)

4.

ev. Ausräumung von Tumorzapfen aus der Vena cava, ev. Kavamanschettenresektion und anschließende Protheseninterposition

5.

Entfernung solitärer Fernmetastasen (Lunge, Leber)
Extirpation des Primärtumors führt häufig zu einer Regression der Sekundärtumoren

6.

evtl. bei kleinen peripher in der Nierenrinde gelegenen Tumoren (insbesondere bei Einzelniere) organerhaltende Tumorresektion (T1 bis max. 4 cm)

T4: palliative Embolisation in A. renalis

Chemotherapie

1.

kein kurativer Effekt: max. 20% Ansprechrate

2.

20% der metastasierenden NZK sprechen auf Immuntherapie mit IL-2, Interfon und 5-FU an

FIRST LINE:

• kombinierte Immuntherapie (IL-2 + IFN-alpha) im Rahmen des Nationalen Tumorporjektes Nierenzellkarzinom (NTP-N)
• alternativ: kombinierte Immuntherapie nach Negrier: Interleukin-2 18 MIE/m2/d, d1-5 und d12-16 c.i.v. + Interferon alpha 6 MIE s.c. 3x/Woche, Wiederholung d21, anschließend IL-2 18 MIE/m2/d, d 1-5 .i.v., alle 21d, 4 Zyklen
• Interferon alpha-Monotherapie nach Ritchie: IFN alpha 10 MIE s.c. 3x / Woche

SECOND LINE:

• kombinierte Therapie nach Falcone: Floxuridin (FUDR) 0.1 mg/kg/d c.i.v., d 1-14, Wiederholung d 29 + Interferon alpha, 10 MIE s.c. 3x/Woche
• Vinblastin 6 mg/m2/d, i.v., 1x/Woche

Strahlentherapie

kein kurativer Effekt

in Erprobung

Impfstoffe gegen NZK

Lehrbuch

Herold 2003, S. 540-541.

Müller 2002, S. 261-263.

Mertelsmann 2002, S. 686-691.

Reviews

Studien

Links

Adressen

Studien im Rahmen des "Nationalen Tumorprojektes Nierenzelkarzinom (NTP-N)"
 Prof. Dr. Jakse
 RWTH Aachen
 Pauwelsstr. 30
 52057 Aachen
 0241/8089377
 0241/8888441
 Stand: 01.07.2002

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

09.10.2002

Reviewer

Tobias Schäfer (Editor)

Andreas Stefan Welker, 06.01.2004

Matthias Wuttke, 19.01.2004

Überarbeitet

Tobias Schäfer, 01.05.2003

Linker

Status

PRELIMINARY

Licence

Lizenz für freie Inhalte

Review abgeschlossen

Artikel ist sehr gut. Ich finde, dass die Formulierungen nicht zu nah am Herold orientiert sind.
Schöne Übersicht über das Thema.

Hallo!

Auch mir gefällt der Artikel sehr gut. Er ist ausführlich und lässt wohl für Leute, die einen Überblick wollen, nichts offen. Auch die meisten Detailfragen werden wohl beantwortet, und zumindest ich möchte nicht mehr über das Nierenzellkarzinom wissen... ;-)

Ich habe noch einen kleinen Rechtschreibfehler korrigiert, und vielleicht schaust Du noch mal bei "Risikofaktoren" nach, ob "Obesitas" richtig ist. (Wenn ja, was ist das?)

Viele Grüße
Matthias

Review abgeschlossen

Nichts zu beanstanden. ;-)