Synonym

Morbus Berger

Englisch

IgA Nephropathy

ICD10

N02.8

Definition

weltweit häufigste Form der primären Glomerulonephritis, Immunkomplex–vermittelte GN mit glomerulären IgA-Ablagerungen und verschiedenen histopathologischen Veränderungen (v.a. mesangioproliferative Formen)

Klassifikationen

Es wird diskutiert, ob die Purpura Schoenlein-Henoch die systemische Variante der IgA-Nephritis darstellt.

Inzidenz

Europa: zwischen 15 und 40 neue Fälle / 1.000.000 Menschen und Jahr; USA 5 Fälle (1975-1979) bzw. 12 Fälle (1990-1994) / 1.000.000 Menschen und Jahr (Ost- und Zentral-Kentucky)

Prävalenz

höher in Asien (Sigapore, Japan, Hong Kong), Australien, Finnland, Südeuropa (20-40 %). UK, Kanada, USA viel niedriger (2-10 %); Abhängigkeit von Biopsiepraxis (höhere Werte bei häufigen Biopsien, u.a. bei symptomarmer Mikrohämaturie)

Alter

jedes Alter

Häufigkeitsgipfel

v.a. 2. und 3. Dekade

Geschlecht

M:F = 2:1 (Japan), M:F = 6:1 (Nordeuropa, Vereinigte Staaten)

Ethnologie

v.a. Weisse und Asiaten betroffen, Schwarze in Südafrika und USA sehr selten

Sonstiges

häufigste primäre Glomerulonephritis des Erwachsenen weltweit (15-40% aller primären Glomerulopathien, 25-40% im Nierenbiopsiematerial)

Ätiologie

unbekannt

Risikofaktoren

Assoziationen:

1. Primäre Form:
   • Purpura Schönlein–Henoch
     
2. Sekundäre Form:
   • Lebererkrankungen: alkoholtoxische, primär biliäre oder kryptogene Leberzirrhose, Hepatitis B, chronische Schistosomiasis
   • Darmerkrankungen: Zöliakie, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn
   • Hauterkrankungen: Dermatitis herpetiformis, Psoriasis vulgaris
   • Lungenerkrankungen: Sarkoidose, idiopathische pulmonale Hämosiderose, Cystische Fibrose, Bronchiolitis obliterans
   • Neoplasien: Lungentumoren, Larynxtumoren, Pankreastumoren, Mycosis fungoides
   • Infektionen: HIV-Infektion, Lepra
   • Andere Systemerkrankungen: systemischer Lupus erythematosus (Lupusnephritis WHO-Klasse II), Rheumatoide Arthritis, Kryoimmunoglobulinämie, Psorasisarthritis, Morbus Bechterew, Sjögren-Syndrom, Behçet-Syndrom, Reiter-Syndrom, familiäre Immunthrombozytopenie, Autoantikörper-vermitteltes (monoklonales IgA) Goodpasture-Syndrome
   • Gleichzeitig vorhandene Erkrankungen: ANCA-assoziierte Vaskulitiden, diabetische Nephropathie, membranöse Nephropathie, Morbus Wegener

Vererbung

i.d.R. isolierte Fälle

Chromosom

ev. Assoziation mit 6q22–23

Pathogenese

Wiederauftreten im Transplantat zu 35%.

Viele, jedoch nicht alle Patienten haben erhöhte Serum-IgA-Spiegel oder erhöhte Spiegel von IgA-Fibronektin-Komplexen; das Antigen in den zirkulierenden Immunkomplexen ist jedoch unbekannt.
Von den zwei Subklassen von IgA findet sich in den Ablagerungen fast ausschliesslich IgA1. Während Plasmazellen des GIT und Atemtraktes IgA1 und IgA2 produzieren, sezernieren solche von Knochenmark, Lymphknoten und Milz v.a. IgA1.

Der Mechanismus, der zur Ablagerung führt, ist unklar. Die Manifestation der IgA-Nephropathie ist häufig mit Infekten der oberen Atemwege assoziiert. Die daher postulierte Hyperaktivität des mucosalen Immunsystems hat sich jedoch nicht bestätigt, da im Gegenteil die mucosalen T-Zellen von Patienten mit IgA-Nephropathie eine reduzierte Expression von bestimmten Genen aufweisen.
Bei einigen Patienten ist die Produktion von IgA1 im Knochenmark erhöht und soll für die erhöhten IgA1-Spiegel verantwortlich sein. Diese erhöhte Produktion von IgA reicht jedoch nicht aus, um das Krankheitsbild der IgA-Nephropathie hervorzurufen, da diese auch bei Patienten mit IgA-sezernierenden Myelomen und HIV-Infektionen auftritt.

Daher wurden potentielle Anomalien des IgA-Moleküls als wichtiger pathogenetischer Faktor diskutiert, u.a. Defekte in der O-Glykosilierung von IgA1. Im Unterschied zu den bei sezernierten Proteinen häufig vorkommenden N-Glykosilierungen sind O-Glykosilierungen bei Oberflächenproteinen häufig, bei sezernierten Proteinen dagegen selten. IgA1 enthält multiple O-Glykosilierungsstellen an der "hinge"-Region; IgA2 und andere Immunglobuline enthalten diese Stellen nicht.
O-Glykoside bestehen aus N-Acetyl-Galaktosamin an Serin oder Threonin-Aminosäuren, das mit Galaktose eine 1,3-Bindung eingeht. Sialinsäure ist über eine 2,3-Bindung an Galaktose und eine 2,6-Bindung an N-Acetyl-Galaktosamin gebunden. Bei Patienten mit IgA-Nephropathie findet sich ein Defekt in der Galaktosilierung von IgA1. Für untergalaktosiliertes IgA1 wurde ein Rezeptor an den Mesangiumzellen postuliert, der jedoch noch vollkommen unbekannt ist.

Zudem ist die hepatische Clearance von IgA1 bei den Patienten vermindert. Die Bedeutung des Asialogylkoproteinrezeptors, welcher die endständigen Galaktosereste erkennt und damit die Schaltstelle im Katabolismus von IgA1 darstellt, ist für die Clearance von unterglykosiliertem IgA1 nicht bekannt.

Nach der Ablagerung von IgA1-haltigen Immunkomplexen in der Niere kommt es zu einer glomerulären Entzündung, an der u.a. PDGF, TNF-β sowie Interleukin-6 beteiligt sind. Das Zytokin IL-6 wird von peripheren mononukleären und mesangiale Zellen freigesetzt und führt zu einer Proliferation der Mesangium-Zellen und der vermehrten Synthese von Proteinen der extrazellulären Matrix. Die Expression von Interleukin-6 korreliert mit dem Ausmaß der Nierenschädigung bei Patienten mit IgA-Nephropathie.

Makroskopie

Mikroskopie

Lichtmikroskopie: fokale oder diffuse Vermehrung des Mesangiums (Zellen und Matrix); dieser Prozess ist jedoch unspezifisch (auch bei diabetischer Nephropathie, fokal-segmentaler Glomeurlosklerose u.a.); ebenso kommen andere Veränderungen wie diffuse endokapilläre Proliferation sowie segmentale Sklerose und Nekrose vor.
Neben den glomerulären Veränderungen auch tubulointerstitielle und vaskuläre Veränderungen wie interstitielle Fibrose, tubuläre Atrophie, interstitielles entzündliches Infiltrat, vaskuläre Sklerose sowie Erythrozyten- und Eiweißzylinder in den Tubuli. Alle Veränderungen sind ohne prognostische Relevanz.

Elektronenmikroskopie: elektronendichte Ablagerungen v.a. in der mesangialen Region der Glomeruli mit fokalen Erweiterungen.

Immunfluoreszenz

Nachweis der IgA-Ablagerungen, insbesondere in der mesangialen Region der Glomeruli, mit fokaler paramesangialer oder subendothelialer Erweiterung. Zusätzlich andere Immunglobuline und Komplement detektierbar (IgM, IgG, C3, λ- und κ-Leichtketten).

Kriterien

Diagnostik

Klinik, Nierenbiopsie

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

Blut

Bestimmung von Serumkreatinin als Nierenfunktionsparameter, GFR über Inulin, Iothalamat oder Kreatininclearance schätzen.

30-50% erhöhter IgA-Spiegel im Serum

10% nephrotisches Syndrom

Urin

Urinsediment des Morgenurins: dysmorphe Erythrozyten, Leukozyten, Erythrozytenzylinder als Zeichen einer glomerulären Schädigung.

Proteinurie:

• Stix oder Coomassieblau sind sensitiver auf Albumin als auf Globuline
• 24-Stunden-Urin: aufwändige und fehleranfällige Bestimmung

Quotient Protein:Creatinin oder Protein:Osmolalität:
aus Morgen- oder Spontanurin; zur Überprüfung der Therapieeffizienz bei Vermeidung der Ungenauigkeiten des 24h-Sammelurins

Weitere Diagnostik

Nierenbiopsie: Zur definitiven Diagnose ist eine immunohistologische Untersuchung erforderlich. Sie ist notwendig zur Differentialdiagnose von IgA-Nephritis, hereditärer Nephritis und Syndrom der dünnen Basalmembran. Aufgrund des benigen Verlaufs und der eingeschränkten Therapiemöglichkeiten ist der Zeitpunkt der Biopsie umstritten, häufige Kriterien sind:

• Makrohämaturie mit
• Proteinurie > 1 g/d und
• erhöhtem Kreatinin oder
• Bluthochdruck

Hautbiopsie: heute wegen mangelnder Sensitivität obsolet. Wurde durchgeführt zum Nachweis von IgA-Ablagerungen in den Hautkapillaren.

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

1.

v.a. im Frühstadium keine Symptome, evtl. Auffälligkeiten im Screening

2.

30-40 % der Patienten: mikroskopische Hämaturie und Proteinurie über Jahre; 20-25% davon entwickeln im Verlauf eine Makrohämaturie.

3.

40-50% der Patienten: Makrohämaturie (Tee-farbener Urin) begleitet von Rückenschmerzen (Nierenkapselschmerz) nach unspezifischen Infekten der oberen Atemwege, v.a. bei Patienten < 40 Jahre (anormales Sediment im Urin / Proteinurie bei älteren Patienten).

4.

Bei <10% der Patienten akute Glomerulonephritis (nephrotisches Syndrom: Ödeme, Hypertonie, Hämaturie, Niereninsuffizienz) und rapid-progressiver Verlauf.

5.

Hypertonie in 30-50% der Patienten.

Stadien

Verlauf

Komplikationen

Prognose

Erkrankung wurde früher eher als gutartig beurteilt. In der letzten Zeit wird ein hochvariabler Verlauf angenommen: 15-40% erreichen eine chronische Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit; meist jedoch chronische, langsam progressive Niereninsuffizienz.

Prognoseindikatoren sind überwiegend unzureichend: Bei Kindern und Erwachsenen sollen Hypertonie, hohe glomeruläre histopathologische Scores, persistente mikroskopische Hämaturie und Proteinurie > 1g/d sowie eingeschränkte Nierenfunktion bei Diagnosestellung mit einer schlechten Prognose einhergehen.

Frage nach Rezidivwahrscheinlichkeit im Transplantat: unklare Datenlage, da DD chronische Abstossung klinisch (Mikrohämaturie, Proteinurie, Crea-Anstieg) und histologisch (IgA-vermittelte Abstossung?) gleich. Sichere Risikofaktoren sind nur Retransplantation bei bekanntem Rezidiv, ev. jüngere Männer. Rezidiv tritt spät auf (> 3 Jahre) und bei ca. 13% (Datenlage unsicher).

Prophylaxe

1.

Purpura Schönlein-Henoch: 1.-2. Lebensdekade, systemische Manifestation mit Purpura, Arthralgien, Bauchschmerzen; akute Manifestation, selbstlimitierend; progressives Nierenversagen; histopathologische Veränderungen identisch, ähnliche Glykosilierungsdefekte von Serum-IgA1.

2.

Syndrom der dünnen Basalmembran: weibliche Patienten, benigner klinischer Verlauf; mikroskopische Hämaturie, Proteinurie und Hypertonie weniger ausgeprägt als bei der IgA-Nephritis; kein höhergradiges Nierenversagen; Nierenbiopsie (und EM-Untersuchung) unterscheidet zwischen beiden Erkrankungen.

3.

Differentialdiagnose der Hämaturie, insbesondere Poststreptokokken-GN

4.

sekundäre Formen siehe Risikofaktoren

Gruppe A

Patienten mit gut erhaltener Nierenfunktion (Kreatinin < 1,5; Kreatininclearance > 70 ml/24h)

A1

Proteinurie < 1 g/24h, normales Serumkreatinin, keine Hypertonie

keine Therapie; Fischöl möglich (Mayo Nephrology Collaborative Group: kein Benefit für Proteinurie, jedoch Benefit für Endpunkt ESRD, daher eher bei Gruppe B-Patienten), aber nicht empfohlen; Prognose: 23% komplette Remission; ab Proteinurie > 0,5 g/24h oder RR > 125/85 mmHg Indikation für ACE-Hemmer / AT-II-Antagonisten

A2

Proteinurie > 1g/24h (- 3,5 g/24h) mit/ohne Hypertonie

1.

ACE-Hemmer, ev. zusätzlich ATII-Antagonisten (frühe Kombination erwägen)

• antiproteinurisch (Ziel-Proteinurie 0,5-1,0 g/d oder Abfall um 60%)
• antihypertensiv (Ziel-RR < 125/85 mmHg)
  
• Bewertung:
  • bisher keine positiven Studien für die Verwendung von ACE-Inhibitoren bei IgA-Nephritis; milde Verminderung der Proteinurie ohne Verlängerung des Erhaltes der Nierenfunktion
  • Anwendung zur Senkung des Blutdrucks und der Proteinurie als Risikofaktoren der Progression

2.

Fischöl: n-3 mehrfach ungesättigte Fettsäuren
Reduktion der renalen Entzündung und Glomerulosklerose; in 4 Studien und Metaanalyse Wahrscheinlichkeit für einen positiven Effekt von 75% bei Gabe von 1,88 g Eicosapentaenoinsäure und 1,47 g Docosahexaenoinsäure; Hochdosisbehandlung mit 3,76 g Eicosapentaenoinsäure und 2,94 g Docosahexaenoinsäure im Vergleich zur Standarddosis ähnliche Effekte.

3.

bei persistierende Proteinurie trotz ACE-Hemmer für >3 Monate: Steroide möglich (Prednison für 6 Monate, siehe unten)

A3

Proteinurie >3,5 g: Steroide für 6 Monate, bei Relaps 1 x Steroide wiederholen

Durchführung:

• Therapie nach Pozzi (Lancet 1999 353:883-887; Einschlusskriterien Kreatinin < 1,5 mg/dl, Proteinurie 1,0 – 3,5 g/d): 1 g/d Methylprednisolon i.v. für 3 Tage am Beginn des 1., 3. und 5. Monats plus 0,5 mg/kg KG Prednison oral jeden 2. Tag an anderen Tagen für insgesamt 6 Monate)
• "Alternative Steroid-Therapie": Prednison 1 mg/kg/Tag für mindestens 2 Monate, bei Response dann für 2 Monate 1 mg/kg jeden 2. Tag und 2 Monate 0.5 mg/kg/jd.2.Tag. Response: Halbierung der Proteinurie.
  Steroide können auch alternierend gegeben werden: 100-120 mg Prednison jd. 2. Tag für 2-3 Monate, dann rasche Reduktion auf 30-40 mg alle 2 Tage für insgesamt 6 Monate.
• Osteoporoseprophylaxe: 800 IU Vit D und 1000 mg Calcium

Bewertung: Vermindert Proteinurie nach 6 Monaten um 50% und Risiko ener Kreatininerhöhung um >= 50% nach 5 Jahren um 21% (steroidbehandelte vs. nicht steroid-behandelte Patienten nach 5 Jahren: 81% vs. 64%, Pozzi) Klare Indikationen:

1. nephrotisches Syndrom bei IgA-Nephropathie
2. progrediente Erkrankung (zunehmende Proteinurie oder Krea-Anstieg)
3. schwere Erkrankung (nephrotisches Syndrom, schwere proliferative Veränderungen in der Histologie)

Gruppe B

Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin > 1,5 mg/dl; Kreatininclearance < 70 mg/dl): spärliche Datenlage, daher patientenindividuelle Therapie

B1

bei Kreatininanstieg < 15% innerhalb des Vorjahres: ACE-Hemmer-Therapie mit/ohne Prednison (siehe oben, auch bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung, fokaler Sklerose und schwerer interstitieller Fibrose)

B2

bei Kreatininanstieg > 15% innerhalb des Vorjahres Schema nach Ballardie und Roberts (38 Patienten, JASN 2002, 13: 142-148)

• 1. Monat: Prednisolon 40 mg/d + Cyclophosphamid 1.5 mg/kg/d
• 2. -3. Monat: Prednisolon 30 mg/d + Cyclophosphamid 1.5 mg/kg/d
• 4.-6. Monat: Prednisolon 20 mg/d + Azathioprin 1,5 mg/kg/d
• 7.-12. Monat: Prednisolon 15 mg/d + Azathioprin 1,5 mg/kg/d
• 2. Jahr: Prednisolon 10 mg/d + Azathioprin 1,5 mg/kg/d
• Prednison dann ausschleichen, Azathioprin-Erhaltungstherapie für mind. 2 Jahre (alternativ MMF?)

B3

Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung (Kreatinin > 3,0 mg/dl) Therapie nach histologischem Bild und Progressionsgeschwindigkeit; viele Autoren lehnen immunsuppressive Therapie bei Kreatinin > 3,0 mg/dl ab.

Gruppe C

rasch progredienter Verlauf (Verschlechterung der Nierenfunktion um 50% oder mehr innerhalb von 3 Monaten):
Versuch mit Kortikoid-Pulstherapie in Kombination mit Azathioprin oder Cyclophosphamid oder hochdosierte Immunglobuline. RPGN-Protokolle

Andere Therapieoptionen

nur anekdotische Berichte über

• intravenöse Immunoglobuline (obsolet, da Relapse nach Absetzen)
• Natriumcromoglicat (obsolet, nur im Mausmodell wirksam)
• Phenytoin reduziert Serum-IgA, IgG, C3, C4 (jedoch Auswirkung auf Verlauf der IgA-Nephritis unklar)
• Plasmapherese
• Mycophenolat mofetil
• Tonsillektomie (unklare Datenlage, da Patienten in Studien oft auch zusätzliche Behandlungen bekamen)

Nierentransplantation

Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz: ca. 7-20% aller Nierentransplantationen finden aufgrund einer IgA-Nephropathie statt. Sehr gute Überlebensraten, jedoch Wiederauftreten der IgA-Nephropathie in 20-60% der Leichen- und Lebendnierentransplantate nach 5 Jahren mit der Folge einer abnehmenden Nierenfunktion und Verlust des Transplantates (bis zu 15%).

Therapie der Transplantat-IgA-Nephropathie:
Datenlage unklar, eventuell Gabe von Mycophenolat mofetil (jedoch wohl eher kein Effekt von MMF in der Nativniere). Gabe von ACE-Hemmern nach Ausschluss einer Transplantatarterienstenose

Lehrbuch

Herold 2002, S. 507-508

Reviews

Danadio 2002

Studien

Links

Adressen

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

25.05.2004

Reviewer

Tobias Schäfer (Editor)

Manuel Anhold, 27.05.2004

Wibke Janzarik, 26.05.2004

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Status

PRELIMINARY

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Lizenz für freie Inhalte

Review abgeschlossen

Ausgesprochen gelungener Artikel!! Ich habe keine Änderungen vorgenommen.