Lokaltherapie

1.

Keratolyse:

• 2%ige (bis 20%ige) Salicylsäure oder Milchsäure
• bei allen lokalen Therapien, in neutralem Vehikel
• CAVE: Köbner-Effekt, Reizung, systemische Resorbtion mit Nierenschäden

2.

Dithranol (Cignolin):

• Basis-Antipsoriatikum
• ambulant bei guter Patientencompliance, sonst stationär
• Wirkungsverstärkung durch UVB-Therapie (Ingram-Schema)

3.

topische Vitamin D-Derivate: Calcipotriol (Psorcutan, Daivonex) und Tacalcitol (Curatoderm)
kleinflächige Anwendung, mittelschwere Psoriasis, bei großflächiger Anwendung regelmäßige Kontrolle des Serumcalciumspiegels

4.

topische Vitamin A-Derivate: Tazaroten (Zorac)

5.

topische Glukokortikoide:

• bei leichten Formen (Wirkstärke 3-4): Einzelherde, Psoriasis capitis; ggf. auch okklusiv)
• 1-2,5% Hydrocortison im Gesicht und intertriginös
• 0,025-0,1% an anderen Stellen

6.

Teerpräparate:

• nicht bei pustulösen und exsudativen Formen, heute oft unterschätzt
• langsame Therapieerfolge, dafür länger andauernd
• durch Reduktion der epidermalen DNA-Synthese und mitotischen Aktivität der hyperplastischen Epidermis
• milde Teerbehandlung: topische Öle, Teerbäder, Teershampos
• intensivere Teerbehandlung: crude coal tar (1-3%), Liquor carbonis detergens (5-10%)
• starke Geruchsbelästigung, Wäscheverfärbung

7.

Selektive UV-B-Phototherapie (SUP; Breitspektrum 280-320 nm, Schmalspektrum 311 nm):
v.a. exanthemische Formen, schlechter bei chronisch-stationären Formen

8.

Balneo-Phototherapie: SUP nach bad in 5-10%iger Kochsalz- oder Meersalzlösung

9.

PUVA-Therapie:

• lokale oder systemische Applikation von 8-Methoxypsoralen und anschließende UV-A-Behandlung
• heute oft als Bade- oder Dusch-PUVA
• bei schwerer Psoriasis
• bei sehr jungen Patienten wegen zu erwartenden chronischen Lichtschäden zurückhaltende Indikationsstellung
• Kombinationen mit Dithranol, Calcipotriol / SUP; Retinoide / SUP,

Systemische Therapie

1.

Retinoide (Acitretin):

• Verdünnung der Hornschicht, Verbesserung der Vorraussetzung für andere Psoriasis-Therapie (Kombinationstherapie)
• bei schwerer Psoriaisis
• photosensibilisierende Wirkung

2.

Methotrexat:
bei schwerer therapierefraktärer Psoriasis; 7,5 - 15 mg/Woche normalisiert epidermale Proliferation; ausgeprägte Nebenwirkungen (Leber, Leukopenie); nach Absetzen schwer therapierbare Rezidive

3.

Ciclosporin A:
bei schwerer Psoriasis vulgaris, auch bei Psoriasis arthropathica und pustulosa; Nebenwirkungen (Nephrotoxizität); Hinweis: lokale Calicneurin-Inhibitoren wie Sirolimus wirken bei der Psoriasis im Unterschied zur atopischen Dermatitis nur sehr schlecht

4.

Fumarsäureester:
bei allen Psoriasisformen, als Langzeittherapie mittelschwerer und schwerer Fälle; intestinale Nebenwirkungen, Flush-Symptomatik; Lymphopenie, Wirkung oft erst nach 2 Monaten

Biologicals

1.

Alefacept (Amevive):

• Fusionsprotein LFA-3 (CD58) - Fc (IgG1)
• Wirkungsweise: LFA-3 bindet an CD2-Rezeptor der T-Zellen und blockiert damit die T-Zell-APC-Interaktion
• Indikation: mittelschwere und schwere Psoriasis vulgaris
• Zulassung: FDA seit Januar 2003
• 75% PASI Reduktion in 35% nach Woche 14
• 55% DAS-Response Woche 12 (Gelenke)
• Dosierung: 7,5 mg i.m./Woche über 12 Wochen
• NW: Abfall peripherer CD4+-Zellen, 2% Antikörperbildung

2.

Efalizumab (Raptiva):

• humanisierter Antikörper gegen CD11a (IgG1)
• Wirkungsweise: Hemmung der T-Zell-APC-Interaktion und Endothelzellbindung über ICAM-Hemmung
• Indikation: mittelschwere und schwere Psoriasis vulgaris
• Zulassung: in Europa und USA
• 75% PASI Reduktion in 36% nach Woche 12
• Gelenkwirkung unbekannt
• Dosierung:
• NW: grippeähnliche Symptome

3.

Etanercept (Enbrel):

• Fusionsprotein TNFR2 (p75) - Fc (IgG1)
• Wirkungsweise: Bindung freies TNF-α
• Indikation: Psoriasis arthropathica
• Zulassung: D, USA
• 75% PASI Reduktion in 45% nach Woche 12
• ca. 60-70% ACR-20 (Woche 12)
• Dosierung: 2 x 25-50 mg s.c. / Woche
• NW: DTH-ähnliche Reaktion an der Injektionsstelle, Infektionen, ANA-Bildung

4.

Infliximab (Remicade):

• chimärer humanisierter Antikörper gegen TNF-α(IgG1)
• Wirkungsweise:
• Indikation: Psoriasis arthropathica
• Zulassung: beantragt??
• 75% PASI Reduktion > 80% nach Woche 10
• ca. 70% ACR-20 Woche 10
• Dosierung: 5 mg/kg KG in 500 ml NaCl Woche 0, 2 und 6
• NW: Infusionsreaktionen, 10% Antikörperbildung, opportunisitische Infektionen (v.a. Tbc)

supportiv

Ausschaltung von Provokationsfaktoren:

1.

Klima- und Bädertherapie (See- / Hochgebirgsklima, Sonne)

2.

aggressive Behandlung von Streptokokken-Infektionen (Penicillin oder Erythromycin; ev. plus 5 Tage Rifampicin)

3.

Vermeidung einer trockenen Haut; tägliches Baden unter minimalem Einsatz von milden Seifen oder Detergentien

4.

Psychotherapie, Gruppentherapie

Gelenke

lokale Psoriasistherapie der Haut bessert Gelenke fast nie, Haut- und Gelenkbefund korrelieren häufig nicht

1.

NSAR, Sulfsalazin

2.

bei erosivem Gelenkbefall (30%): Methotrexat, Azathioprin, Ciclosporin A, Biologicals (siehe oben)

3.

Physiotherapie, ev. Operationen