Synonym

Schuppenflechte

Englisch

ICD10

Definition

hochchronisch verlaufende entzündliche Verhornungsstörung mit typischen Herden (rötliche, mit groblamellärer schuppung bedeckte Plaques) bei genetischer Disposition und Modulation durch nicht-genetische Faktoren

Klassifikationen

• Typ I: 60-70% der Psoriatiker
• Typ II: 30-40% der Psoriatiker
• Arzneimittelinduzierte Psoriasis und psoriasiforme Arzneimittelexantheme

• 95 % Psoriasis vulgaris
  • chronisch-stationär (Plaque-Typ)
  • exanthemisch (Psoriasis guttata)
• 0,5-2,5 % Psoriasis pustulosa
  • Psoriasis pustulosa palmoplantaris Barber
  • Akrodermatitis continua suppurativa Hallopeau
  • Erythema anulare centrifugam cum pustulatione
  • Impetigo herpetiformis
  • Psoriasis pustulosa generalisata von Zumbusch

die jeweils mit einer Polyarthritis (5-7 % Psoriasis arthropathica) assoziiert sein können:

• akraler Typ (Fingergelenke: axial = einzelner ganzer Finger, distal, rheumatoid = Fingergrundgelenk, mutilierend)
• zentral (periphere größere Gelenke)
• Wirbelsäulentyp (Iliosakralgelenke).

Inzidenz

Prävalenz

ca. 3% der westeuropäischen Bevölkerung

Alter

Typ 1: juveniler Typ, Altergipfel: Pubertät, Adoleszenz

• 35% im Alter von 20 Jahren
• 10% im Alter von 10 Jahren
• 2% im Alter von 2 Jahren

Typ 2: Altersgipfel bei 55.-60. Lebensjahr mit weniger ausgeprägter genetischer Komponente

Häufigkeitsgipfel

Geschlecht

F > M (2:1)

Ethnologie

Weiße > Schwarze, Asiaten, Indianer

Sonstiges

eine der häufigsten Hauterkrankungen; Häufigkeit in der Größenordnung wie Diabetes mellitus

Ätiologie

unbekannt; für psoriasiforme Arzneimittelexantheme: Amodiaron, Chloroquin, Debrisoquin, Lithium, Mepacrin, Oxprenolol, Pindolol, Propanolol, Sulfonamide

Risikofaktoren

Trigger / Exazerberationsfaktoren:

• Infektionen: β-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A (Tonsillitis, Pharyngitis), Masern, Tinea pedis
• Umwelt: kaltes Wetter
• Trauma: Koebner-Phänomen (= Auftreten der Psoriasis an verletzten Stellen (Bisse, Verbrennungen, Exkoriationen, Sonnenbrände, Tattoos, Venenpunktionen, Operationen), meist nach 10-14 Tagen
• Medikamente (Betablocker, NSAR, ACE-Hemmer, Lithium, Chloroquin, Gold, Interferon u.a.), Absetzen einer systemischen Glukokortikoidbehandlung
• Schwangerschaft
• Alkohol
• psychische Faktoren, Streß

für Arthritis: Gelenktraumen/ - belastungen, entzündliche Foci wie Zahngranulome

Gehemmte Psoriasis: Jahreszeit (Sommer), Klima (Sonne, Meer), Hormone (Gravidität)

Vererbung

keine monogene Vererbung, genetische Dispositonskrankheit

Typ I: Assoziation mit HLA Bw57, B 13, B 17, B 57, Cw6 (Klasse I) und DR 6 (DR 7?), DB, DQ (Klasse II). Fett gedruckt: Starke Kopplung bis 95%.
Typ II: keine nennenswerte Assoziation

Risiko:

• 58% betroffener Kinder besitzt einen Verwandten 1. Grades mit Psoriasis
• Risiko mit einem betroffenen Elternteil: 25%
• Risiko mit beiden betroffenen Elternteilen: 60%
• Konkordanz höher bei monozygoten (70%) als bei dizygoten (15-20%) Zwillingen

OMIM

177900

Pathogenese

keine allgemein akzeptierte Theorie; Hypothesen

1. primär genetische Störung der Wachstumsregulation und/ oder Verhornung mit sekundärer Entzündung
2. primär genetische Störung der Entzündungs- bzw. Immunreaktion mit sekundärer Hyperproliferation / Verhornungsstörung; evtl. Streptokokken-(Super-)antigene -> T-Zellaktivierung -> nachfolgende Immunreaktion auch gegen Keratinozytenautoantigene

immunologisch bedingte Erkrankung:

CD 4-Zellen => ICAM-1, IL-2, IFN-γ, TNF-α => Keratinozyten => ICAM-1, IL-1, IL-6, IL-8 => Erhöhung der Proliferation + Proinflammatorische Wirkung (Aktivierung von Endothelzellen, Einstrom von Leukozyten)

• erhöhte Mitoserate der Epidermis (0,1 % => 2,5%)
• verkürzte Transitzeit Stratum basale -> Stratum corneum (28 Tage => 3-4 Tage)
• Akanthose: Aufquellen der Epidermis

Makroskopie

Mikroskopie

1. benigne Hyperproliferation der Epidermis (Epidermishyperplasie) mit stark gesteigerter Produktion kurzlebiger, überstürzt und mangelhaft reifender Keratinozyten
2. psoriasiforme Akanthose mit birnenförmig ausgezogenen Reteleisten, Verzahnung mit ebenfalls ausgezogenen bindegewebigen Papillen
3. Entzündung mit Gefäßhyperplasie im Stratum papillare, entzündliches Infiltrat aus T-Lymphozyten, Makrophagen, Neutrophilen

4. Hyperparakeratose: reduziertes Stratum granulosum, verdicktes Stratum corneum mit Kernresten und Luft zwischen Lamellen

5. entzündliches leuko-/lymphozelluläres Infiltrat, typisch: Neutrophilenmikroabszesse im Stratum corneum (MUNRO-Mikroabszesse), Kapillarhyperplasie

Kriterien

Diagnostik

• Anamnese, klinische Trias: Hauterscheinungen, Nagelveränderungen, Arthritis
• Festlegung des Psoriasistyp
• Psoriasisphänomene
• in Zweifelsfällen histologische Untersuchung
• Familiarität

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

bei Gelenkbefall: Röntgen, Knochenszintigraphie

Blut

Harnsäureerhöhung möglich; Seronegativität der Arthritis

Weitere Diagnostik

HLA B27-Bestimmung

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Psoriasis vulgaris

primär rund, scharf begrenzte, erythrosquamöse, ntzündliche Papel (leicht erhabenes Erythem von grob-lamellöser, geschichteter weißer parakeratotischer Schuppung bedeckt). Bei intertriginöser Lokalisation fehlt Schuppungskomponente (milieubedingte Mazeration bzw. Keratolyse). Herdzahl unterschiedlich und wechselnd

Prädilektionsstellen

1.

Ellenbogen, Knie, Kapillitium, Lumbosakralregion (Herold: rote Papeln und Plaques mit silberweißer Schuppung mit bevorzugtem Befall der Streckseiten der Extremitäten, Sakral- und Analregion und des behaarten Kopfes, ev. reversible mäßige Alopezie), äußerer Gehörgang

2.

aber Psoriasis inversa:umgekehrtes Verteilungsmuster mit intertriginöser Lokalisation (Axilla, Analspalte, Perineum), Bauchnabel

3.

Kapillitium: Einzelherde bis flächenhafter Befall mit zum Teil massiven Schuppenschichten / sekundärer Haarausfall möglich

4.

ganz selten auch Schleimhaut (Zunge, Genitale)

5.

Intertriginöse Regionen: durch Mazeration und Ablösung der Schuppenschicht oberflächlich mazerierte Erytheme; oft Fehlen der typischen Schuppung.

6.

Psoriasis erythrodermatica: bei Befall des gesamten Integuments psoriatische Erythrodermie, schweres Krankheitsbild mit ausgeprägtem Proteinverlust (Schuppung) und gestörter Wärmeregulation

Herddynamik

stets Beginn als punktförmiger Herd (Psoriasis punctata), durch Herdwachstum Vergrößerung (Psoriasis guttata, nummularis). Konfluieren von Einzelherden zu großflächigen. zum Teil polyzyklischen Herde (Psoriasis geographica), durch partielle Rückbildung im Herdzentrum bzw. unvollständige Manifestation figurierte Herde (Psoriasis anularis, gyrata).

Typspezfische Merkmale

1.

Plaque-Typ (chronisch-stationär):

• langsam, durch Konfluenz kleiner runder Papeln entstehende, leicht erhabene, scharf und unregelmäßig begrenzte Plaques, Durchmesser zwischen 1-20 cm
• silbrig-weiße, dicke, fest anhaftende groblammeläre Schuppung
• Prädilektionstellen: Streckseiten der großen Gelenke, Sakralregion und am Skalp (behaarter Kopf)
• Lingua geographica als Zungenmanifestation der Psoriasis

2.

Psoriasis guttata:

• exanthemartig aufschießende, innerhalb von 1-2 Wochen entstehende multiple diskrete tränenförmige Läsionen mit silbriger Schuppung,Durchmesser ca. 0,5-1.5 cm
• Prädilektionsstellen: Stamm, proximale Extremitäten, seltener Gesicht
• meist Kinder und Jugendliche, häufig nach bakteriellem (Tonsillitis) oder viralem Infekt, Sonnenbrand, Beenden einer systemischen Glucocorticoidtherapie auf
• persistieren für 6-8 Wochen, oft nach Abheilung rezidivfrei

Psoriasisphänomene

Bei vorsichtigem Abkratzen eines Psoriasherdes

• talgartige Schuppenpartikel ("Kerzenphänomen")
• Ablösung eines lamellenartigen Häutchens ("Phänomen des letzten Häutchens")
• punktförmige Blutungen ("Phänomen des blutigen Taus", AUSPITZ)
• KOEBNER-Phänomen = isomorpher Reizeffekt: lokal provozierte Psoriasis, jedoch kaum bei Typ II
• Woronoff-Ring: ausgeblichenes Areal um eine heilende Läsion

Nägel

80% der Arthritis-Patienten, kann einzige Manifestation der Psoriasis sein

1.

dorsale Nagelmatrixpsoriasis mit Entwicklung von Tüpfel- (Psoriasis unguinum punctata; kleine, ca. 1-2 mm große trichterförmige Einziehungen der Nagelplatte) bzw. Grübchennägeln

2.

Nagelbettpsoriasis (Ölflecknägel = Onycholysis psoriatica; rötlich-braune, scharf begrenzte subunguale Verfärbungen, meist vom freien Nagelrand ausgehend; distale Onchyolyse => abgehobene Nägel)

3.

Krümelnägel (verdickte, krümelige Nägel): Onychodystrophie mit bröckeligem Nagelzerfall

4.

Weiteres:

• fehlendes Nagelhäutchen bei Herd am Nagelwall
• Leukonychie (weiße Flecken), Längsrillen, transverse Einstülpungen
• ev. sekundäre mykotische Infektion

Gelenke

1.

5% der Psorias-Patienten; 5 Formen nach Moll und Wright 1973:

1. 60% asymmetrische Oligoarthritis, häufig HLA-B27 positiv, ev. Daktylitis mit "Wurstfingern", morgendliche Steifigkeit (peripherer Typ)
2. 20% symmetrische Polyarthritis wie rheumatoide Arthritis (rheumatoider Typ)
3. 10% Spondylarthritis mit Sakroillitis, häufig HLA-B27 positiv, oft Syndysmophytenbildung (axialer Typ)
4. 5% DIP- und PIP-Befall wie Heberden- und Bouchard-Arthrose (rheumatoider Typ?)
5. 5% deformierende, multilierende Poylarthritis (Arthritis mutilans)

2.

oft mit Enthesiopathie (die bei der rheumatoiden Arthritis fehlt): ausgedehnte, wechselnde periartikuläre Schmerzen, auch Fuss, Sohle, Tendosynovitis, "Tennisarm", Achillessehnenentzündung usw.

3.

Sonderform: SAPHO-Syndrom (Synovitis - Akne - Psoriasis pustulosa - Hyperostosis der Wirbelsäule sowie schmerzhafte sternoclavikulare Hyperostose - (sterile multifokale) Osteitis)

Assoziationen

evtl. Assoziation der Psoriasis mit Hypertonie, Herzinsuffizienz, Adipositas, Diabetes mellitus mellitus

Stadien

Verlauf

• Erstmanifestation meist in Pubertät / Adoleszenz, selten Spätmanifestation (55 bis 60 Jahre)
• Beginn akut-generalisiert (exanthematisch) oder primär-chronisch (Einzelherde in Prädilektionsstellen), häufig Mischformen.
• Verlauf meist wechselhaft mit wellenförmigen Schüben und Teilremissionen, selten völlig symptomfreie Intervalle. Bei Herdrückbildung klinisch völlige Normalisierung bis auf gelegentliche vorübergehende Hypo- und Hyperpigmentierungen.
• 90% im Sommer verbessert (Sonnenlicht, Badegewohnheiten)

Komplikationen

Prognose

Prophylaxe

1.

Exanthematische Form: allergische Exantheme, andere Kontaktekzeme, Pityriasis rosea, Syphilis II

2.

Chronische Formen: Mycosis fungoides, Pityriasis rubra pilaris, Tinea

3.

Kapillitium: Kopfekzeme (atopisch, seborrhoisch)

4.

Intertriginöse Regionen: Ekzeme, primäre Mykosen (Candida, Dermatophyten)

5.

Nägel: Nagelmykosen

6.

DD der Arthritis: siehe Tabelle und Arthroseformen

	M. Reiter	Psoriasis  arthropathica	chronische  Polyarthritis	Arthritis gonorhoica
Befall	große Gelenke,  asymmetrischer Befall,  Ileosakralgelenke	kleine Gelenke,  symmetrischer Befall,  Ileosakralgelenke	kleine Gelenke,  frühzeitige Ulnar-  deviation	ein großes Gelenk  (Gonarthritis)
Balanitis	Balan. circinata  parakeratotica	selten Balanitis	-	zuweilen erosive  Balanitis
Urethritis	unspezifische Urethritis	-	-	gonorrhoische  Urethritis
Augen	Konjunktivitis, Iritis	-	-	Konjunktivitis,  Keratitis
HLA	B27 (90%)	B27 (30-45%)	DR4	-
Rheumafaktor	-	-	positiv (75%)	-
bevorzugt	Männer 20.-40. Lj.	Männer	Frauen	-

Lokaltherapie

1.

Keratolyse:

• 2%ige (bis 20%ige) Salicylsäure oder Milchsäure
• bei allen lokalen Therapien, in neutralem Vehikel
• CAVE: Köbner-Effekt, Reizung, systemische Resorbtion mit Nierenschäden

2.

Dithranol (Cignolin):

• Basis-Antipsoriatikum
• ambulant bei guter Patientencompliance, sonst stationär
• Wirkungsverstärkung durch UVB-Therapie (Ingram-Schema)

3.

topische Vitamin D-Derivate: Calcipotriol (Psorcutan, Daivonex) und Tacalcitol (Curatoderm)
kleinflächige Anwendung, mittelschwere Psoriasis, bei großflächiger Anwendung regelmäßige Kontrolle des Serumcalciumspiegels

4.

topische Vitamin A-Derivate: Tazaroten (Zorac)

5.

topische Glukokortikoide:

• bei leichten Formen (Wirkstärke 3-4): Einzelherde, Psoriasis capitis; ggf. auch okklusiv)
• 1-2,5% Hydrocortison im Gesicht und intertriginös
• 0,025-0,1% an anderen Stellen

6.

Teerpräparate:

• nicht bei pustulösen und exsudativen Formen, heute oft unterschätzt
• langsame Therapieerfolge, dafür länger andauernd
• durch Reduktion der epidermalen DNA-Synthese und mitotischen Aktivität der hyperplastischen Epidermis
• milde Teerbehandlung: topische Öle, Teerbäder, Teershampos
• intensivere Teerbehandlung: crude coal tar (1-3%), Liquor carbonis detergens (5-10%)
• starke Geruchsbelästigung, Wäscheverfärbung

7.

Selektive UV-B-Phototherapie (SUP; Breitspektrum 280-320 nm, Schmalspektrum 311 nm):
v.a. exanthemische Formen, schlechter bei chronisch-stationären Formen

8.

Balneo-Phototherapie: SUP nach bad in 5-10%iger Kochsalz- oder Meersalzlösung

9.

PUVA-Therapie:

• lokale oder systemische Applikation von 8-Methoxypsoralen und anschließende UV-A-Behandlung
• heute oft als Bade- oder Dusch-PUVA
• bei schwerer Psoriasis
• bei sehr jungen Patienten wegen zu erwartenden chronischen Lichtschäden zurückhaltende Indikationsstellung
• Kombinationen mit Dithranol, Calcipotriol / SUP; Retinoide / SUP,

Systemische Therapie

1.

Retinoide (Acitretin):

• Verdünnung der Hornschicht, Verbesserung der Vorraussetzung für andere Psoriasis-Therapie (Kombinationstherapie)
• bei schwerer Psoriaisis
• photosensibilisierende Wirkung

2.

Methotrexat:
bei schwerer therapierefraktärer Psoriasis; 7,5 - 15 mg/Woche normalisiert epidermale Proliferation; ausgeprägte Nebenwirkungen (Leber, Leukopenie); nach Absetzen schwer therapierbare Rezidive

3.

Ciclosporin A:
bei schwerer Psoriasis vulgaris, auch bei Psoriasis arthropathica und pustulosa; Nebenwirkungen (Nephrotoxizität); Hinweis: lokale Calicneurin-Inhibitoren wie Sirolimus wirken bei der Psoriasis im Unterschied zur atopischen Dermatitis nur sehr schlecht

4.

Fumarsäureester:
bei allen Psoriasisformen, als Langzeittherapie mittelschwerer und schwerer Fälle; intestinale Nebenwirkungen, Flush-Symptomatik; Lymphopenie, Wirkung oft erst nach 2 Monaten

Biologicals

1.

Alefacept (Amevive):

• Fusionsprotein LFA-3 (CD58) - Fc (IgG1)
• Wirkungsweise: LFA-3 bindet an CD2-Rezeptor der T-Zellen und blockiert damit die T-Zell-APC-Interaktion
• Indikation: mittelschwere und schwere Psoriasis vulgaris
• Zulassung: FDA seit Januar 2003
• 75% PASI Reduktion in 35% nach Woche 14
• 55% DAS-Response Woche 12 (Gelenke)
• Dosierung: 7,5 mg i.m./Woche über 12 Wochen
• NW: Abfall peripherer CD4+-Zellen, 2% Antikörperbildung

2.

Efalizumab (Raptiva):

• humanisierter Antikörper gegen CD11a (IgG1)
• Wirkungsweise: Hemmung der T-Zell-APC-Interaktion und Endothelzellbindung über ICAM-Hemmung
• Indikation: mittelschwere und schwere Psoriasis vulgaris
• Zulassung: in Europa und USA
• 75% PASI Reduktion in 36% nach Woche 12
• Gelenkwirkung unbekannt
• Dosierung:
• NW: grippeähnliche Symptome

3.

Etanercept (Enbrel):

• Fusionsprotein TNFR2 (p75) - Fc (IgG1)
• Wirkungsweise: Bindung freies TNF-α
• Indikation: Psoriasis arthropathica
• Zulassung: D, USA
• 75% PASI Reduktion in 45% nach Woche 12
• ca. 60-70% ACR-20 (Woche 12)
• Dosierung: 2 x 25-50 mg s.c. / Woche
• NW: DTH-ähnliche Reaktion an der Injektionsstelle, Infektionen, ANA-Bildung

4.

Infliximab (Remicade):

• chimärer humanisierter Antikörper gegen TNF-α(IgG1)
• Wirkungsweise:
• Indikation: Psoriasis arthropathica
• Zulassung: beantragt??
• 75% PASI Reduktion > 80% nach Woche 10
• ca. 70% ACR-20 Woche 10
• Dosierung: 5 mg/kg KG in 500 ml NaCl Woche 0, 2 und 6
• NW: Infusionsreaktionen, 10% Antikörperbildung, opportunisitische Infektionen (v.a. Tbc)

supportiv

Ausschaltung von Provokationsfaktoren:

1.

Klima- und Bädertherapie (See- / Hochgebirgsklima, Sonne)

2.

aggressive Behandlung von Streptokokken-Infektionen (Penicillin oder Erythromycin; ev. plus 5 Tage Rifampicin)

3.

Vermeidung einer trockenen Haut; tägliches Baden unter minimalem Einsatz von milden Seifen oder Detergentien

4.

Psychotherapie, Gruppentherapie

Gelenke

lokale Psoriasistherapie der Haut bessert Gelenke fast nie, Haut- und Gelenkbefund korrelieren häufig nicht

1.

NSAR, Sulfsalazin

2.

bei erosivem Gelenkbefall (30%): Methotrexat, Azathioprin, Ciclosporin A, Biologicals (siehe oben)

3.

Physiotherapie, ev. Operationen

Lehrbuch

Herold 2002, S. 550

Rassner 2003, S. 43-48

Jung 2002, S. 387-394

Pedbase

Sterry 2000, S. 286-294

Reviews

Studien

Links

Adressen

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

23.10.2002

Reviewer

Überarbeitet

Tobias Schäfer, 18.01.2003

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Status

TRACK3

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