OP-Zeitpunkt

1. reponibel: innerhalb von 10-14 Tagen
2. irreponibel: so bald wie möglich
3. inkarzeriert: sofort, Notfallindikation, da Blutversorgung unzureichend

operativ

wegen Inkarzerationsgefahr immer operatives Angehen

1.

Anästhesie: in ca. 90% Regionalanästhesie möglich (die fächerförmig in den Bauchwandschichten entlang des Leistenkanals appliziert wird), sonst Spinalanästhesie oder Vollnarkose (v.a bei endoskopischen Verfahren)

2.

Nach Leistenschnitt und Durchtrennung der Externusaponeurose wird der Samenstrang dargestellt. Der Bruchsack wird eröffnet, sein Inhalt reponiert. Nach Abtragen erfolgt der Nahtverschluß des Bruchsacks und der Bruchpfortenverschluß. Hierzu wird die Hinterwand des Leistenkanals verstärkt; Details s.u. Nach Wundverschluß Zug am Testis, um den mobilisierten Samenstrang zu reponieren.

Verstärkungsmethoden

1.

Nach BASSINI (Padua, 1890):
Der M. obliquus internus und M. transversus abdominis werden unter dem Samenstrang an die Innenfläche des Leistenbandes genäht, wobei die Naht am Tuberculum pubicum beginnen und enden sollte. Der Samenstrang sollte nicht zu stark komprimiert werden. Er wird mit der Externusaponeurose gedeckt bzw. nach subkutan (vor die Externusaponeurose) verlagert (Methode nach KIRSCHNER) Hinterwand-Verstärkung durch:

• M. transversus abdominis
• M. obliquus internus
• Fascia transversalis

werden an das Lig. inguinale genäht.

2.

Nach SHOULDICE (Canadian Repair 1944):
Methode der Wahl; hierbei wird die Fascia transversalis gespalten und mit fortlaufender Naht gedoppelt. Zusätzlich wird der M. obliquus internus und der M. transversus wie bei der OP nach BASSINI an das Leistenband genäht.

3.

Nach LOTHEISEN / McVAY (1942):
Der M. obliquus internus und die Transversusfaszie werden am Cooper-Band (Lig. pubicum superius) befestigt.
McVay:

• M. transversus abdominis
• Fascia transversalis

werden an das Cooper-Ligament genäht
Lotheisen:

• M. transversus abdominis
• M. obliquus internus
• Fascia transversalis

4.

Nach HALSTED-FERGUSON:
Vernähung des M. obliquus int. über dem Samenstrang mit dem Leistenband, so dass der Samenstrang unter dem M. obliquus internus zu liegen kommt. Anwendung v.a. bei kindlichen Bruchpforten.

5.

Bei Frauen kann der Leistenkanal fest um das Lig. rotundum verschlossen bzw. das Ligamentum rotundum durchtrennt werden.

6.

Bei Kindern darf der Samenstrang aufgrund der Gefahr der Hodenatrophie nicht verlagert werden; daher nur Bruchsackabtragung, ev. Methode nach Halsted-Ferguson und Vernähung der Externusaponeurose

7.

Als Ultima ratio bei alten Männern nach mehreren Rezidiven: Funikulo- und Orchidektomie

postoperativ

• Sofortmobilisation am OP-Tag
• ev. intraoperatives Einbringen eines kleinen Katheters zur 3x tgl. Applikation von Lokalanästhetikum => Erleichterung der Mobilisation (Entfernung am 3. Tag)
• Fadenentfernung 10. Tag
• Arbeitsunfähigkeit für ca. 2-3 Wochen, für 10 Wochen eingeschränkte Belastbarkeit

Rezidivhernien

OP nach LICHTENSTEIN od. STOPPA:
Verstärkung der Bauchwand durch ein ca. 10-15 cm großes Netz aus Polypropylen (Marlex) oder Polyester (Merseline). Das Netz kommt dabei entweder auf den Muskelfaszien (LICHTENSTEIN) oder zwischen Muskelfaszien und Peritoneum (STOPPA) zu liegen. Der Zugang erfolgt endoskopisch, ohne das Peritoneum zu verletzen (TEP = totale extraperitoneale Plastik; Präparationsraum über Ballon schaffen), oder konventionell

laparoskopisch

1.

TAPP = transabdominelle präperitoneale Plastik
Zugang von innen her: Einschneiden des Peritoneums, Verschluß der Bruchpforte durch Naht oder Clips und Implantation eines 12x15 cm großes PTFE-Netzes (Gore-Tex), danach Clipverschluß des Peritoneums über dem Netz (umstritten, da Peritoneum eröffnet wird).

2.

TEP = totale extraperitoneale Plastik (siehe Link Nr. 2): Präparationsraum wird mittels Ballon geschaffen, Peritoneum wird nicht eröffnet

Komplikationen der OPs

1.

Postoperativer Harnverhalt

2.

Wundinfektion, Hämatom, Serom

3.

Hodenschwellung bis hin zur ischämischen Orchitis und Nekrose durch Abflußbehinderung bei Verletzung oder Kompression der Vasa spermatica

4.

Sterilisation durch versehentliches Durchtrennen des Ductus deferens (Therapie: Adaptation über Catgut-Schiene)

5.

Verletzung von inneren Organen (Rektum, Blase, Ovar, Tube) mit konsekutiver Peritonitis

6.

Verletzung von inguinalen Nerven mit resultierenden Sensibilitätsstörungen und Schmerzen

7.

Verletzung und Kompression der Vasa femoralia oder anderer Beckengefäße mit Thrombose oder Embolie

8.

Rezidiv und wiederholtes Rezidiv nach Rezidiv-OP

9.

Netzimplantationen:

• Nervenschädigungen bei Netzbefestigung
• Serome bis hin zur chronische Entzündung
• Fisteln
• Netzunverträglichkeit
• Netzschrumpfung