Synonym

Zystische Fibrose

Cystische Fibrose

Englisch

Cystic fibrosis, CF

ICD10

Definition

Syndromale Erkrankung der exokrinen Drüsen mit digestiver und respiratorischer Insuffizienz

Klassifikationen

Inzidenz

1:3000 bei der weißen (kaukasischen) Rasse, 1:20000 bei Schwarzen und 1:100000 bei Asiaten ("gelbe Rasse" nach [Sitzmann 2002])
5% aller weißen Menschen sind heterozygote Merkmalsträger und phänotypisch gesund

Prävalenz

Alter

Häufigkeitsgipfel

Geschlecht

Ethnologie

weiß > schwarz > Asiate

Ätiologie

Risikofaktoren

Vererbung

autosomal-rezessiv

Chromosom

7q31.2

Pathogenese

Durch den Gendefekt kommt es zur fehlerhaften Exprimierung eines Chloridkanals (CTFR-Protein). Je nach Art der Mutation kann dies zu unterschiedlichen Funktionsausfällen führen:

• Bildung eines unvollständigen Proteins
• nicht korrektes Processing des Proteins (Delta-F-508)
• mutierte Nukleotidbindungsstelle und daher gestörte Regulation
• defekte Leitfähigkeit für Choridionen

Wasser und Elektrolytströme durch die Zellwand sind gestört. Obwohl alle Körperzellen betroffen sind, wirkt sich diese Störung funktionell nur auf exkretorische Organe aus. Es kommt zur Dyskrinie (zäher Schleim, welcher nicht abfließt), zur Verstopfung der Drüse mit folgender Entzündung und Untergang des Organs. Muköser Schleim ist also zu viskös (daher Mukoviszidose), in der Folge kommt es zu zystisch-fibrotischer Umwandlung des betroffenen Gewebes (daher zystische Fibrose).

1. Lunge: ineffektive mukoziliäre Clearance mit rekurrierenden Infekten (Viren, Bakterien, Pilze), welche in einen chronischen Verlauf übergehen. Besondere Rolle spielen Pseudomonas aeruginosa und Staphylokokkus aureus. Verlegung des Bronchiallumens durch den zähen Schleim, Bronchiektasien, Belüftungsstörungen und Untergang von Bronchialepithel und Alveolen sind die Folge. Es kommt zur respiratorischen Insuffizienz mit chronischer Hypoxie, pulmonaler Hypertonie und Cor pulmonale.
2. exokriner Pankreas: Schon post partum werden kaum Verdauungsenzyme an das Duodenum abgegeben. Abhängig vom Ausmaß der Achylie leidet der Neugeborenen an Fettstühlen, geblähtem Abdomen und Gedeihstörungen durch die Fehlverdauung. Evtl. wird das Kind mit  Mekoniumileus geboren (10 -15 %). Dieser entwickelt sich auf Grund der fehlenden Verdauung von  albuminhaltigem Fruchtwassers. Es kommt zur Verstopfung des Illeums mit Entwicklung eines Mikrokolons. Die exokrine Pankreasinsuffizienz führt zu chronischen Durchfällen und Maldigestion.
3. endokriner Pankreas: die endokrine Funktion bleibt auch bei schweren Pankreasschäden noch bis ins 2. Lebensjahrzehnt erhalten; Entwicklung eines Diabetes möglich.
4. Leber: Störung des Galleabflusses mit langsam einsetzender Cholestase, einzelnen Gallensteinen und blanden Cholangitiden. Im weiteren Verlauf kommt es jedoch zur biliären Zirrhose (10 %) mit Pfortaderhochdruck und Entwicklung von Ösophagusvarizen.
5. Schweißdrüsen: 
6. Keimdrüsen des Mannes: angeborene Obliteration des Ductus deferens, daher in 95 % Infertilitaet.
7. Nase, Nasennebenhöhlen: Polypen, Sekretverlegungen
8. Schleimdrüsen des Darmes: Mekoniumileus, distale intestinale Obstruktion (im weiteren Verlauf).

Molekularer Hintergrund

Defekt des CFTR-Gen (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Es gibt ca. 1000 verschieden Mutationen, bei 70% aller Patienten liegt die Mutation delta-F-508 vor. Aufgrund der Vielzahl verschiedener Mutationen breites Bild an klinischer Manifestation.

Makroskopie

Mikroskopie

Kriterien

chronische Bronchitis + Gedeihstörung: immer Schweißtest machen

Diagnostik

1. Neugeborenen-Screening in der U2 mit der Bestimmung des Trypsin IRT ( immunreaktives Trypsin) in getrocknetem Filterpapierblut.
2. Klinisch
3. Pilocarpin-Ionophorese (Schweißtest) mit Bestimmung von Na und Cl; Cl > 60 mmol/l

Körperliche Untersuchung

• Vorgewölbtes Abdomen
• Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel

Bildgebung

Röntgenveränderungen nach Shwachman-Score (je geringer, umso ausgeprägter die Erkrankung und schlechter die Prognose):

• normales Röntgenbild: 25 Punkte
• geringe Betonung der bronchovaskulären Zeichnung, angedeutetes Emphysem: 20 Punkte
• leichtes Emphysem, kleinfleckige Atelektasen, deutliche bronchovaskuläre Zeichnung: 15 Punkte
• deutliches Emphysem, kleinfleckige Dystelektasen, bronchopulmonale Infiltrate
• ausgedehnte bronchopulmonale Infiltrate, lobäre Atelektasen, Bronchiektasien: 0 Punkte

Blut

• Erhöhung von Lipase und Amylase auch beim noch symptomfreien Neugeborenen
• hyperchlorämische Alkalose beim Schwitzen 

Stuhl

chronische, faulig stinkende, voluminöse Durchfälle

Weitere Diagnostik

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

1. Gentypbestimmung aus Chorionzotten
2. Haplotypanalysen bei der bekannten Indexperson
3. biochemische Bestimmung der Dünndarmenzyme aus dem Fruchtwasser

Leitsymptome

1.

Maldigestion:

• chronische, faulig stinkende, vulominöse Durchfälle
• vorgewölbtes Abdomen
• Gedeihstörungen
• Andauernder Hunger

2.

chronische Bronchitis:

• produktiver Husten
• Atemnot
• Trommelschlegelfinger
• Uhrglasnägel

weitere

1.

Rektumprolaps (im Kindesalter fast nur bei Mukoviszidose)

2.

zyanotisches Hautkolorit

3.

salzige Haut beim Neugeborenen

4.

chronische Pneumonie mit Abnahme von Apetitt und Hunger

5.

Schwäche

6.

diffuse Schmerzen

Stadien

Verlauf

Sonderform: Pankreassuffizienz-Genotyp mit nur geringen Symptomen und suffizienter Verdauung

Komplikationen

• Kleinwuchs
• rezidivierende Pneumothoraces durch Atelektasen und Emphyseme
• Hämoptoen
• Insulinmangeldiabetes ab dem 20.LJ
• biliäre Zirrhose mit Pfortaderhochdruck und Ösophagusvarizenblutung ab dem 20.LJ
• chronische Koprostase
• distale intestinale Obstruktion
• Mekoniumilleus bei 15% der Neugeborenen ist lebensbedrohlich
• Pneumonien
• allergische bronchiopulmonale Aspergillose (ABPA)

Prognose

• endet unbehandelt im Vorschulalter tödlich
• unter Therapie mittlere Lebenserwartung heutzutage ca. 30 Jahre; bei Kindern, die seit den 90er Jahren geboren wurden, voraussichtliche Lebenserwartung ca. 40 Jahre.
• Limitierend ist die pulmonale Beteiligung (Tod durch kardiopulmonales Versagen); ansonsten Leberversagen

Prophylaxe

Bei negativem Schweißtest

1.

Asthma-Syndrom

2.

α₁-Antitrypsinmangel

3.

Shwachmann-Syndrom

4.

Zilien-Dyskinesie-Syndrome

5.

Bronchiektasen

A. Symptomatisch

Maldigestion und Gedeihstörungen

1.

Stillen, ab 4.Lebensmonat Beikost

2.

bis zu 40%Fettkalorien in der Nahrung, regelmäßige Zwischenmahlzeiten

3.

mikroverkapselte, säurestabile Pankreasenzym-Präparate hochdosiert zu jeder Mahlzeit je nach Bedarf

4.

Gabe von wasser- und fettlöslichen Vitaminen

5.

Kochsalz beim Schwitzen

Mekoniumileus

siehe hier

spätere Koporostase

1.

Enzymsubstitution

2.

reichlich trinken

3.

schlackenhaltige Kost vermeiden

4.

Spüleinläufe

Respiratorische Insuffizienz

1.

Physiotherapie

• Atemgymnastik
• Klopf- und Lagerungsdränage, autogene Dränage
• PEP-Maske

2.

Sport

3.

Inhalation von Aerosolen

4.

Antibiotika;:

• prophylaktisch-kontinuierlich-intermittierend
• parenteral-oral-inhalativ
• v.a. gegen Staphylococcus aureus
• Gyrasehemmer, Aminoglykoside, Cephalosporine ( 3. Generation) geben Pseudomonas
• Inhalation von Clomycin und Aminoglykosiden
• Systemisch und inhalativ Kortikoide + Antimykotika gegen Aspergillus fumigatus bei ABPA

Pulmonale Hypertonie

1.

Sauerstoffinsufflation, v.a. nachts bei Sauerstoffpartialdruck unter 65 mmHg

2.

Lungen- bzw. Herz-Lungentransplantation

Hepatobiliäres System

1.

Cholangitiden, obstruktive Cholestasen symptomatisch

2.

OP bei Cholezystitis durch Gallenblasensteine

3.

evtl. Lithotrypsie, keine (!) medikamentöse Lyse (Steinzusammensetzung)

4.

Urocholsäurepräperate bei cholestatischer Fibrose

Ösophagusvarizenblutung

Sklerosierung

Hypersplenismus

portosystemischer Shunt

Endokrines System

1.

Umstellung der Ernährung bei gestörter Glukosetoleranz

2.

Medikamentöse Stimulation der Insulinsekretion, bei DM, bei Versagen Insulinsubstitution

Rektumprolaps

• Reposition
• Enzymsubstitution

HNO

1.

Nasenpolypen: operativ

2.

"Sinusitis": Rotlicht, Inhalation, OP fragwürdig wgn. Rezidiven

Fertilitätsstörungen

Fertilitätsanalyse, Refertilisation möglich, schwer therapierbar

B. kausal

somatische Gentherapie

Transfer von CFTR-Genen mittels viraler Vektoren oder Liposomen; noch keine Routinebehandlung.

Lehrbuch

Sitzmann 2002

Reviews

Studien

Links

Adressen

Autor

Helmar Weiss

Erstellt

11.11.2002

Reviewer

Überarbeitet

Wibke Janzarik, 16.12.2002

Linker

Status

TRACK3

Licence

Lizenz für freie Inhalte

Shwachman-Score

Hallo Helmar,

ich habe den Shwachman-Score ergänzt. Einverstanden?

Viele Grüße

Tobias

Cl-Kanäle

Hallo Helmar,
laut neuerer Studien ist die fehlerhafte Exprimierung des Chloridkanals lediglich für die abdominelle Symptomatik zuständig. Mäuse, die nur eine Mutation der Chloridkanäle hatten zeigten KEINE pulmonale Symptomatik. Für die pulmonale Symptomatik scheint vielmehr die Exprimierung fehlerhafter NATRIUMkanäle verantwortlich zu sein.
Gruß, Myrielle