Synonym

Gewalt gegen Kinder

Englisch

battered child

ICD10

Definition

Körperliche und/ oder seelische Vernachlässigung und/ oder Misshandlung sowie sexueller Missbrauch von Kindern.

• Vernachlässigung:
  • Körperliche Vernachlässigung:
    Nicht hinreichende Versorgung und Gesundheitsfürsorge, die zu massiven Gedeih- und Entwicklungsstörungen führen kann (bis hin zum psychosozialen Minderwuchs).
  • Emotionale Vernachlässigung (Deprivation):
    Ein nicht hinreichendes oder ständig wechselndes und dadurch nicht ausreichendes emotionales Beziehungsangebot.
• Misshandlung:
  • Körperliche Kindesmisshandlung:
    direkte Gewalteinwirkung auf das Kind durch Schlagen, Verbrennen, Verätzen, Schütteln, aber auch die Schädigung durch Intoxikation eines Kindes.
  • Emotionale Kindesmisshandlung:
    unzureichend definiert; Überschneidung mit emotionaler Vernachlässigung
• Sonderfall: Münchhausen-by-proxy-Syndrom:
  Misshandlungsform durch Vorspiegelung falscher Krankheitssymptome durch die Bezugspersonen; mit teilweise massiver iatrogener Belastung bzw. Schädigung des Kindes durch zahllose diagnostische Interventionen und inadäquate therapeutische Maßnahmen.
• Sexueller Kindesmissbrauch:
  Sexuelle Handlungen mit Körperkontakt (insbesondere Brust- und Genitalbereich; sog. Hands-on-Taten) sowie das Vorzeigen von pornographischem Material bzw. das Herstellen von pornographischen Fotos, Filmen etc. und der Exhibitionismus (Hands-off-Taten) durch eine wesentlich ältere jugendliche oder erwachsene Person. Besonders zu berücksichtigen sind Handlungen unter Ausnutzung von Abhängigkeitsverhältnissen. Ausgenommen sind gleichrangige Liebesbeziehungen unter Jugendlichen und Heranwachsenden.

Klassifikationen

Schweregradeinteilung:
Sie betrifft sowohl die Intensität der Einwirkung als auch das Ausmaß der Folgen.

• Leichtere Formen der Misshandlung sind entgegen der noch gültigen Rechtsprechung die wiederholte körperliche Züchtigung, die emotionale feindselige Ablehnung einem Kind gegenüber, eine Erziehung, die nicht hinreichende Erfahrungen vermitteln kann, oder sexuelle Handlungen wie Berühren der Brüste oder auch Kontakte mit Exhibitionisten.
• Schwere Formen der Vernachlässigung und Kindesmisshandlung können das Kind in akute Lebensgefahr bringen und zu bleibenden schweren Schädigungen führen, z.B. geistige Behinderung nach schwerem Schütteltrauma.
• Im juristischen Sinne besonders schwere Formen sexueller Gewalt sind Vergewaltigungshandlungen mit Verletzungen und dem Einsatz brutaler körperlicher Gewalt, um die Gegenwehr des Opfers zu brechen. Häufig nutzen Täter, welche in einer Beziehung zum Kind stehen, ihre Machtposition, so dass für die Schwere der Folgen neben der Art der Handlungen (genitale, anale oder orale Penetration) auch die Häufigkeit der Tat (chronische Taten sind belastender als einmalige) und die Nähe des Täters zum Kind (Taten durch Bezugspersonen, insbesondere Väter, Stiefväter) beachtet werden müssen. Taten durch Bezugspersonen zeitigen in der Regel schwerere psychische Folgen als solche durch Fremdtäter, selbst wenn ausgeprägte Gewalt ausgeübt wurde.

Untergruppen:

• Einmalige Taten:
  Meist akute Ereignisse, deren Hergang relativ klar zu ermitteln ist und die häufig einer dringenden Akutversorgung und einer Nachsorge bedürfen.
• Chronische Handlungen:
  Häufig unklares Symptombild mit unspezifischen Verhaltensauffälligkeiten, unterschiedlich alten Narben und Misshandlungsspuren, widersprüchlichen Angaben aus dem Umfeld etc. Sie sind hinsichtlich der weiteren psychischen Bearbeitung häufig noch belastender als akute einmalige Taten und stellen ein ständiges Problem der Ermittlung der Eingriffsschwelle sowohl in der ärztlichen Diagnostik und Behandlung wie auch in der psychosozialen Betreuung durch die Jugendhilfe dar.

Die einzelnen Misshandlungsformen treten häufig kombiniert auf, z.B. ist das Missbrauchsrisiko bei vorangehender Vernachlässigung erhöht. Bei solchen Kombinationen mit langer Einwirkungszeit der belastenden Lebenssituationen kommt es zu deutlich schwereren psychischen Folgen. Der psychische Zustand und die Ressourcen der Kindesmutter sind ein wesentlicher Einflussfaktor für Kinderschutzmaßnahmen und auch den klinischen Verlauf.

Vernachlässigung und Misshandlung sowie sexueller Missbrauch sind Straftatbestände im Sinne des StGB, also Interpretationenen von Sachverhalten. Dies ist Aufgabe der Staatsanwaltschaft, nicht des Arztes. Wenn die Begriffe Vernachlässigung,Misshandlung und sexueller Missbrauch in der Medizin verwendet werden, so ist die Verwendung nicht immer deckungsgleich mit der strafrechtlichen Verwendung. Diese Begriffe sollten also nur vorsichtig gebraucht werden; neutrale Beschreibungen sind vorzuziehen.

Inzidenz

Prävalenz

Deutschland verfügt über keine verwertbaren Datenquellen, um die Häufigkeit von Kindesmißhandlung und Vernachlässigung abzuschätzen. Man geht von einer Lebenszeitprävalenz von Gewalterfahrung in der Kindheit in Deutschland für körperliche Gewalt bei 11,8% der Männer und bei 9,9% der Frauen aus. Sexuelle Mißhandlungen mit Körperkontakt in der Kindheit werden von 2,8% der befragten Männer und 8,6% der Frauen zwischen 16 und 69 Jahren berichtet. Stationär in allen Krankenhäusern betreute Kinder zeigen in etwa 2% der Fälle körperliche Symptome auf, die an Mißhandlung und Vernachlässigung denken lassen. Die Häufigkeit der Erkennung in Kinderarztpraxen variiert stark und liegt bei 4 von 100.000 Patientenkontakten bei Verdacht auf körperliche Mißhandlung, 17 bei Verdacht auf seelische Mißhandlung und 3 bei Verdacht auf sexuellen Mißbrauch. Schwere körperliche Mißhandlungen kommen vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern vor.

Alter

Alle genannten Misshandlungsformen (speziell auch sexueller Missbrauch) kommen in allen Altersstufen vor Säuglinge und Kleinkinder sind aber in wesentlich stärkerem Maße abhängig von einer hinreichenden Versorgung und Pflege, so dass in dieser Altersgruppe die Vernachlässigung mit Mangelversorgung die schwersten Gesundheitsfolgen nach sich zieht. Bei Kleinkindern finden sich typische Misshandlungsmuster wie z.B. Schütteltraumen, multiple unklare Frakturen etc. Das Münchhausen-by-proxy-Syndrom wurde in jeder Altersstufe beobachtet; hinweisend ist hier eher der emotionale Zuwendungsgewinn, den die Bezugsperson durch die Aufregung und Besorgnis im Krankenhaus erhält.

Häufigkeitsgipfel

Geschlecht

Mädchen sind vom sexuellen Missbrauch häufiger betroffen.
Pädophile Täter sind meist auf Jungen in einer ganz bestimmten Altersgruppe in der Vorpubertät orientiert, daher sind hierbei Jungen häufiger betroffen.

Ethnologie

Ätiologie

Risikofaktoren

• Armut
• psychische Erkrankungen oder Sucht der Eltern bzw. eines Elternteils
• Teenager-Mutterschaft

Vererbung

Pathogenese

Makroskopie

Mikroskopie

Kriterien

Verdachtsmomente:

• Verhalten beim ersten Arztkontakt
• verspätete Vorstellung des Kindes bei gravierenden Verletzungen
• dringliche Vorstellung bei geringfügig erscheinenden Problemen
• häufige Arztbesuche auch bei wechselnden Ärzten/Kliniken
• das Kind wird trotz deutlicher Verletzungsspuren wegen anderer, oft geringfügiger Beschwerden vorgestellt
• es gibt keine plausible Erklärung für Verletzungen
• es gibt unterschiedliche Erklärungen durch verschiedene Personen
• es besteht eine Diskrepanz der geschilderten Verletzungen, Vergiftungserscheinungen oder Verhaltensweisen zum Entwicklungsstand des Kindes

Leitsymptome mißhandlungstypischer Verletzungen:

• Hämatome
  • an untypischer Lokalisation, z.B. Abdomen, Rücken, Halsbereich, Wangen, Ohrmuschel, Genitalbereich, Innenseite der Extremitäten
  • ungewöhnlich für den Entwicklungsstand des Kindes
  • untypisch für den geschilderten "Unfall"-Hergang
  • mit untypischer Form (Griffmarken, Striemen, streifige Läsion, Abdrücke von Gegenständen, Bißmarken)
• Immersionsverbrühungen (z.B. durch heißes Brausewasser)mit typischem Verteilungsmuster (symmetrisch, Beugefalten ausgespart, Rücken und Gesäß betroffen
• Kontaktverbrennungen mit typischem Verletzungsmuster (Fingerkuppen ausgespart, Muster durch Zigaretten, Bügeleisen usw.)
• Fesselmarken
• Kneif-, Kratz- und Bißspuren
• Knochenbrüche
• Multiple Frakturen ohne plausiblen Unfallmechanismus
• Frakturen unterschiedlichen Alters
• Quer- und Spiralbrüche von Femur, Humerus, Tibia und Fibula bei jungen Kindern
• Luxation des Schulter- und Hüftgelenkes
• Epiphysenlösung
• Rippenfraktur
• Sternum und Skapula Frakturen
• Metaphysäre Absprengungen an den langen Röhrenknochen
• Subperiostale Einblutungen mit nachfolgender Hyperostose
• Subdurale Hämatome bei jungen Kindern mit nicht plausiblem Unfallhergang in Verbindung mit Frakturen (battered child-Syndrom)
• Subdurale Hämatome in Verbindung mit retinalen Blutungen und geringen äußeren Verletzungszeichen (Schütteltrauma des Säuglings)
• Subdurale Ergüsse bei rezidivierenden minimalen Schütteltraumen
• Abdominelle Verletzungen wie bei stumpfen Bauchtraumen
• Augenverletzungen mit Monokelhämatom
• Subkonjunktivale Blutungen
• Linsenluxation
• Verletzungen im HNO-Bereich
• Lippenhämatome
• Einriß des Zungenbändchens
• Schleimhauteinblutungen
• Trommelfellriss
• Nachweis von Spermien
• Gonorrhoe, Syphilis und HIV bei Kindern jenseits des Neugeborenenalters
• Auffällige Befunde im Genital- oder Analbereich bei Fehlen einer schlüssigen Vorgeschichte oder eines Unfallgeschehens
• Gesicherte Infektion mit Chlamydien, Herpes genitales, Trichomonaden oder Hepatitis B beim präpubertären Kind (nur möglicher Hinweis)
• Schwangerschaft bei einem weniger als 16 Jahre alten Mädchen
• eventuell unspezifische körperliche Symptome und Befunde wie Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel

Der Verdacht auf Gewalt gegen Kinder sollte erhärtet oder widerlegt werden. Es gilt:

• Beschreiben statt erklären (Begriff "Krafteinwirkung" verwenden statt "Gewalteinwirkung")
• Warten mit Wertung bis zum Abschluss aller notwendigen Untersuchungen
• es gilt die Unschuldsvermutung bei gleichzeitiger Sicherstellung des Kindeswohls
• Das ärztliche Vorgehen mit professionellen oder institutionellen Standards begründen

Vorgehensweise bei V.a. Kindesmisshandlung:

1. Abklärung, ob eine weitere Gefährdung des Kindeswohles besteht
   • wenn ja: stationäre Aufnahme und Abklärung, ob Inobhutnahme erforderlich
   • wenn nein: Abklärung, ob stationäre Aufnahme medizinisch notwendig
     • wenn nein: Dokumentation vollständig abschließen und Entlassung ggf. mit Hilfemaßnahmen
     • wenn ja: Abklärung, ob Erziehungsberechtigter mit stationärer Aufnahme einverstanden, dann Aufnahme, Dokumentation und im Verlauf Entlassung ggf. mit Hilfestellung;
       sonst Dokumentation vollständig abschließen und entweder Entlassung gegen ärztlichen Rat oder Inobhutnahme

Diagnostik

Unmittelbar nach Auftreten eines Verdachts auf Kindesmisshandlung:

• Dokumentieren, von wem und warum der Verdacht erstmals geäußert wurde
• Informieren des Oberarztes und des Kinderschutzteams der Klinik
• ggf. Rücksprache mit einweisendem Arzt

Ausgeschlossen werden müssen andere medizinische Ursachen für auffällige Befunde wie z.B. eine Blutungsneigung, Unfälle, Verletzungen durch andere Ursachen.

Körperliche Untersuchung

• Der Patient muss zur Untersuchung völlig nackt sein
• Dokumentation aller äußeren Zeichen auf einem Ganzkörperschema
• Wenn notwendig, Abstriche machen:
  1. Anfertigung: verdächtige Spuren werden mit einem sterilen, ggf. mit NaCl angefeuchteten Watteträger abgenommen
  2. Lagerung: Zum Trocknen und Verpacken in Briefumschlag o.ä. geben, mit Lokalisation der Spurenabnahme und Etikett beschriften
• Bei Verletzungen im Genital- oder Analbereich nach Rücksprache mit Kinderschutzteam gynäkologisches Konsil anfordern
• fotographische Dokumentation der Zeichen
  1. Zeichen im Kontext des Körpers zur späteren Größenvermessung
  2. Zeichen im Detail, zur späteren Auswertung

Bildgebung

Leitlinien für Bildgebende Diagnostik der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie:
Besteht anhand eines Lokalbefundes in der Bildgebung ein hinreichender Verdacht auf ein Battered-child-Syndrom, ist eine Erweiterung der bildgebenden Diagnostik zum Schutz des Kindes erforderlich: Diese muß weitere, insbesondere im Bereich des ZNS gelegene Verletzungsfolgen erfassen, um therapeutische Maßnahmen rechtzeitig einleiten zu können. Darüber hinaus sind typische, auf eine Mißhandlung hinweisende Verletzungsmuster insbesondere im Bereich des Skeletts präzise darzustellen, die zur Beweisführung herangezogen werden (forensische Indikation), um einen zukünftigen Patientenschutz zu ermöglichen.

• 0 - 2 Jahre:
  • Lokale Schwellung z. B. Fraktur, leere Anamnese, inadäquates Trauma:
    • Röntgen: betroffener Skelettanteil, Skelettstatus*
    • Ultraschall: Schädel, Orbita, Abdomen
    • MRT: Hirn
    • wenn Kindesalter >1 Jahr evtl. Szintigraphie
  • Schädelhirntrauma ohne neurologische Symptome:
    • Röntgen: Skelettstatus*
    • CT/MRT: Hirn
    • Ultraschall: Abdomen
    • Augenhintergrund
  • Schädelhirntrauma mit neurologischen Symptomen:
    • Röntgen: Skelettstatus*
    • CT/MRT: Hirn
    • Ultraschall: Abdomen
    • Augenhintergrund
  • Viszerales Trauma:
    • Ultraschall: Abdomen (evtl. CT + KM Abdomen)
    • Röntgen: Skelettstatus*
    • MRT Hirn
  • über 5 Jahre + neurolog. Symptome:
    • CT/MRT: Hirn
    • Ultraschall: Abdomen
    • Röntgen (Skelett): nur klinisch auffällige Anteile

• Schädel a. p. u. seitl.
• Thorax a. p. (knöchern)
• BWS/LWS seitl.
• Beide Arme a. p.
• Beide Beine a. p.
• Beckenübersicht a.p.
• Hände und Füße zusätzlich seitl. bei verdächtigem Befund

Blut

• Bei schwerer Vernachlässigung und bei unklaren Misshandlungsfragestellungen klärt das allgemeine Laborscreening entsprechende Vitalparameter ab.
• Bei Vergiftungsverdacht oder dem Verdacht der Beeinflussung durch Alkohol oder Drogen müssen entsprechende toxikologische Untersuchungen durchgeführt werden.

Weitere Diagnostik

Sichtbare Misshandlungsspuren sowie der Allgemeinzustand sollen wegen der eventuellen forensischen Relevanz möglichst gut nachvollziehbar fotografisch und schriftlich dokumentiert werden. Spermaspuren etc. müssen asserviert und einer genetischen Untersuchung zugeführt werden.

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Körperliche Symptome

• Verletzungen an untypischen Stellen (Gesäß, Rücken, Genitale, Innenflächen der Oberschenkel) Auffällige Verletzungsmuster (z.B. kreisrunde Zigarettennarben, Spuren der Herdplatte, Verbrühungen, Handabdrücke, Stockabdrücke, Abschnürungen, stumpfe Bauchtraumata)
• Bei massiv körperlich vernachlässigten Kindern fallen oft ein schlechter, manchmal sogar ein vital-gefährdender reduzierter Allgemeinzustand und ein katastrophaler hygienischer Zustand bei der körperlichen Untersuchung auf.
• Bei chronischem sexuellem Missbrauch auch von kleineren Kindern sind die gynäkologischen Befunde oft vieldeutig. Sexuell übertragene Infektionen und charakteristische Verletzungen im Genital- und Analbereich können wichtige Leitsymptome darstellen. Bei Schwangerschaften von sehr jungen Mädchen muss an sexuellen Missbrauch gedacht werden.

Psychopathologische Symptome

• charakteristische Auffälligkeiten in der Interaktion, z.B. ein sog. eingefrorenes Lächeln oder eine sog. eingefrorene Wachsamkeit
• Störung der Nähe-Distanz-Regulation.
• Bei stark deprivierten Kindern: Polydipsie oder andere massive Störungen im Bereich der Ernährung, Versorgung oder des Schlafes
• Angst in Situationen, die an den Misshandlungskontext erinnern, z.B. gebadet oder abgeduscht werden
• altersinadäquate Ängste bei körperlicher Untersuchung oder ihre Verweigerung, insbesondere bei Anwendung von Instrumenten, z.B. Reflexhammer
• sexualisiertes Verhalten

Stadien

Verlauf

Komplikationen

Prognose

Prophylaxe

Es gibt detaillierte Hinweise zur Erkennung von Interaktionsstörung, Kindesmißhandlung und Vernachlässigung sowie von Störungen der emotionalen und sozialen Entwicklung des Kindes im Rahmen der gesetzlichen Früherkennungsuntersuchungen. Hierin wird als Hauptziel in der Betreuung genannt, das Vertrauen der Eltern, vor allem der Mütter in ihrer eigenen Fähigkeit zu stärken, ggf. sollen weitere soziale und psychologische Hilfen vermittelt werden. In den Früherkennungsuntersuchungen sollen Störungen der Interaktion zwischen Eltern und Kind erkannt und angesprochen werden. Das bedeutet bei jungen Kindern vor allem die Wahrnehmung von elterlicher Ablehnung. Bei den Früherkennungsuntersuchungen ab dem 2. Lebensjahr sollte ein weiterer Schwerpunkt auf der Erkennung von Störungen der emotionalen Entwicklung, des Sozialverhaltens und der Sprachentwicklung sowie der Einleitung einer geeigneten Behandlung liegen. Bei Kindern aller Altersstufen sollen mißhandlungs-typische Verletzungen erkannt werden. Vorrangige Ziele sind die Stärkung elterlicher Kompetenz durch den Arzt und die Vermittlung geeigneter Hilfen. Gewalt zwischen den Erwachsenen stellt immer einen limitierenden Faktor bei allen Präventions- und Interventionsprogrammen dar.

Hämatome

Gerinnungsstörungen

Frakturen

Osteogenesis imperfecta

Gedeihstörung

vielfache Ursachen möglich, z.B. Zöliakie, Malabsorption, etc.

selten

• Hypervitaminose A
• Mycoplasmen/HSV-Infektion (bei Erythema multiforme- ähnlichen Hautveränderungen )
• Glutarazidurie I (bei Kombination aus Subduralhämatom und retinalen Blutungen)

Sicherung des Kindeswohls

• Oberste Priorität hat die Sicherung des Kindeswohls bzw. Verhinderung der Wiederholung einer möglichen Gewalteinwirkung
• i.d.R. stationäre Aufnahme (medizinische Begründung formulieren!)

Inobhutnahme

wenn weitere Gefährdung des Kindeswohls droht:
gemäß Paragraph 42 Abs. 1 SGB VIII ist die Inobhutnahme von Kindern und Jugendlichen die vorläufige Unterbringung bei einer geeigneten Person, in einer Einrichtung oder in einer sonstigen betreuten Wohnform.
Für die Hilfe nach Paragraph 42 SGB VIII gilt: Zuständig ist der örtliche öffentliche Träger der Jugendhilfe, in dessen Bereich sich das Kind oder der/die Jugendliche vor Beginn der Hilfe tatsächlich aufhält. Im Rahmen dieser Zuständigkeit obliegt es diesem Jugendamt, Problemklärung zu betreiben und erste Handlungsschritte zu entwickeln.

Im System Jugendhilfe gibt es ein flächendeckendes Netz von Jugendämtern bzw. Sozial- und Jugenddiensten. Deren Aufgaben sind im Kinder- und Jugendhilfegesetz beschrieben, das den Schutz von Kindern zu einer staatlichen Pflichtaufgabe macht. Die Jugendhilfe arbeitet sowohl präventiv als auch beratend oder therapeutisch und orientiert sich im wesentlichen am Grundsatz "Hilfe statt Strafe". Aufgrund des Subsidiaritätsprinzips arbeitet die staatliche Jugendhilfe eng mit nichtstaatlichen freien Wohlfahrtsverbänden oder Organisationen zusammen, die Leistungen des Kinderschutzes anbieten. Hierzu gehören u.a. die Kinderschutzzentren in Deutschland (www.kinderschutz-zentren.org). Dabei handelt es sich um niederschwellige, hilfe-orientierte spezialisierte Angebote sowohl an betroffene Familien als auch für professionelle Helfer. Je nach Bedarf kommen Krisenintervention einschließlich Hausbesuchen, Telefonberatung, Beratung für Mütter, Väter, Kinder und Jugendliche, Familientherapie, Kinderpsychotherapie, Begleitung im Rahmen des Zeugenschutzprogrammes, Überweisung an Beratungsstellen, Fremdunterbringung, Fremdmeldeberatung usw. in Frage. Weitere Hilfsangebote sind die kostenlosen bundesweiten Telefon-Notrufe für Kinder und Eltern, die ärztlichen Beratungsstellen für Kindesmißhandlung und Vernachlässigung im Bundesland Nordrhein Westfalen sowie verschiedene Hilfsangebote für sexuell mißhandelte Mädchen und Frauen (www.zartbitter.de).

Lehrbuch

Reviews

Burgard

Studien

Links

http://kindesmisshandlung.de/

http://www.gfmer.ch/Guidelines/Guideline_OG.php?fnct=selectParSubTopic&langue=Allemand¶m1=Kindesmisshandlung¶m2=Gewalt

Adressen

Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

10.09.2004

Reviewer

Wibke Janzarik (Editor)

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Status

PRELIMINARY

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