Synonym

primäre Nebenniereninsuffizienz

Inzidenz

selten

Prävalenz

40-60 / 1.000.000 Patienten

Häufigkeitsgipfel

30-50 Jahre, auch Kinder (v.a. bei polyglandulären Autoimmunsyndromen und Störungen des Fettstoffwechsels)

Geschlecht

F > M

Ethnologie

nicht bekannt

Ätiologie

80% idiopathische autoimmune adrenokortikale Insuffizienz mit Atrophie, Fibrose und lymphozytärer Infiltration der Nebennierenrinde

als isolierte Form oder in Kombination mit anderen Autoimmunphäomenen:

• Idiopathischer Hypoparathyroidismus
• Mukokutane Candidiasis
• Diabetes mellitus Typ 1
• Thyroiditis Hashimoto
• Morbus Basedow
• Vitiligo
• Alopecia areata
• Ovarialinsuffizienz
• Perniziöse Anämie
• Myasthenia gravis
• Idiopathische Hypophysitis
• Chronisch aktive Autoimmunhepatitis
• Primäre biliäre Zirrhose

• Schmidt-Syndrom: Morbus Addison und Thyroiditis Hashimoto
• Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ I: Morbus Addison, Hypoparathyroidismus, mukokutane Candidiasis (AR, keine HLA-Assoziationen)
• Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ II: Morbus Addison, Diabetes mellitus Typ 1, Thyroiditis Hashimoto oder Morbus Basedow (HLA-B8 und DR-3)

Chronisch granulomatöse Erkrankungen

• tertiäre Tuberkulose (10%, betrifft Kortex und Medulla)
• Sarkoidose
• Histoplasmose, Blastomykose, Kryptokokkose

Infiltrative Erkrankungen

• maligne Infiltration der Nebennierenrinde bei Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphomen, Leukämien
• Metastastische Infiltration durch Lungen-, Brust oder kolorektalen Krebs
• metabolische Störungen wie Amyloidosen, Hämochromatose

Adrenoleukodystrophie

HIV bei niedrigen CD4-Zahlen

• durch opportunistische Infektionen wie Cytomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, Cryptococcen oder Kaposi-Sarkom.
• Glukokortikoid-Resistenzsyndrom: Nebenniereninsuffizienz mit mukokutaner Hyperpigmentierung, erhötem Plasma- und Urincortisol sowie leicht erhöten ACTH-Spiegeln

Allgrove-Syndrom: kongenitale Nebenniereninsuffizienz ohne ACTH-Antwort, assoziiert mit Achalasie

Kongenitale Nebennnierenhyperplasie:
Nebenniereninsuffizienz beim 20,22-Desmolase-, 3-β Hydroxysteroiddehydrogenase- oder Salzverlustformen der 21-Hydroxylase-Mangel. Kinder manifestieren sich mit Schock, Hypoglykämie und Nebenniereninsuffizienz.

• 3-β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Mangel: weibliche Kinder sind virilisiert, männliche Pseudohermaphroditismus aufgrund verminderter Androgenmenge
• 20,22-Desmolase-Mangel = "congenital lipoid hyperplasia": oft nicht mit dem Leben vereinbar, schwere Nebenniereninsuffizienz, männliche Kinder mit Pseudohermaphroditismus

Bestrahlung (2-7 Jahre später)

nach bilateraler Adrenalektomie, auch passager nach Entfernung eines unilateralen aldosteronproduzierenden Adenoms mit Suppression und Atrophie der kontralateralen Nebenniere

Ursachen für eine akute Addison-Krise:

• Stress: Infektionen, Trauma, Operationen als Erstmanifestation von 25% der chronischen Formen
• Patienten mit Steroidersatztherapie und unzureichender Dosierung bzw. fehlender Dosisanpassung bei Stressituationen oder P450-induzierender Medikamentengabe
• bilaterale adrenale Einblutung:
  • als Komplikation bei bakteriellen Infektionen mit Meningokokken oder Pseudomonas (Waterhouse-Friderichsen- Syndrom.
  • in Schwangerschaft, Antikoagulationstherapie, Komplikation bei Koagulopathien wie dem Antiphospholipid-Syndrom (APS)
• bilaterale adrenale arterielle Embolie oder Venenthrombose
  sehr selten, bei Intensivpatienten unter Heparintherapie als Komplikation einer heparininduzierten Thrombose (HIT) oder als Komplikation der Kontrastmittelgabe

Vererbung

hereditäre Prädisposition wird diskutiert (XR?)

Pathogenese

Autoimmune Form: Antikörper- und T-Zell-vermittelte Zerstö,rung des adrenalen Kortex. Symptome ab einer Zerstörung von ca. 90% des Gewebes.

Mikroskopie

atrophische Nebennieren mit lymphozytärer Infiltration und Fibrose der Nebennierenkapsel. Aussparung des Nebennierenmarkes. Tuberkulose: verkäsende Granulome, diffuse Verkalkungen, Beteiligung des Markes. HIV: nekrotisierende Entzündung, Hämorhhagien und Infarkte

Geschichte

1855 Thomas Addison: On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Supra-Renal Capsules

Diagnostik

ACTH-Test

Körperliche Untersuchung

Zeichen des Glukokortikoid- und Mineralokortikoidmangels. Frage nach akuten Auslösern wie Infektionen, Trauma, Operationen, Erbrechen / Durchfall

Bildgebung

Röntgen-Thorax: normal, oft kleine Herzgrö&azlig;e

Abdominelles CT: bei Tuberkulose, Infektionen, Hämorrhagien oder Infiltrationen bilaterale Vergrößerung. Verkalkungen bei Histoplasmose oder Tuberkulose. Atrophien bei idiopathischer Form.

EKG

ggf. low-voltage Bild mit nichtspezifischen ST-T-Veränderungen aufgrund der Hyperkaliämie; reversibel unter Therapie

Blut

Hormone:

• ACTH-Schnelltest. Obwohl ACTH nicht der Hauptstimulus für die Aldosteronproduktion darstellt, wird auch Aldosteron innerhalb von 30 min erhöht. jedoch in Abhängigkeit der aufgenommenen Natriummenge. Kein Anstieg bei Morbus Addison.
• Plasmaaldosteron erniedrigt, Plasmarenin erhöht, Kortisol zu jeder Tageszeit sehr niedrig
• bei unklaren Fällen zur DD der sekundären Nebenniereninsuffizienz Messung des Plasma-ACTH; ACTH oft höher als 250 pg/ml; jedoch ist ACTH sehr instabil (Probe aus Eis, Antikogilation, schnelles Einfrieren) und bei steroidinduzierter sekundärer Nebenniereninsuffizienz auch erhöht.
• bei akuter Krise Abnahme eines basalen Wertes, dann sofort Beginn der Substitutionstherapie

Elektrolyte:

• Hyperkaliämie (ev. bedrohlich)
• Hyponatriämie
• milde metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke (Verlust der Protonen-sezernierenden Aldosteronwirkung)
• bei einigen Patienten Hypocalcämie, Ursache unklar; ev. in Verbindung mit idiopathischem Hypoparathyreoidismus
• Erhöung von Natrium in Urin und Schweiß

• aufgrund der Hypovolämie, verminderter GFR und RPF erhöter Harnstoff und Kreatinin a decreased glomerular
• Hypoglykämie spontan oder bei nüchternen Patienten aufgrund erhähter peripherer Glucosenutzung und Insulinsenstivit&aum;t, eher bei Kindern und Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz.and in patients
• Leberenzyme: ggf. erhöht

Blutbild:

• normozytäre normochrome Anämie, ggf. durch Dehydrierung und Hämokonzentration maskiert
• relative Lymphozytose, Eosinophilie

Weitere Hormone:

• Thyroidea-stimulierendes Hormon (TSH): erhöht, mit oder ohne erniedrigtem Thyroxin. Ev. Nachweis von Autoantikörpern (anti-TPO, anti-Tg). Ggf. Symptome der Hypothyreose. Gabe von Kortikosteroiden vor Schilddrüsenhormonen.
• Prolactin: moderat erhöht; bei Morbus Addison und sekundären Formen als Überantwort des TRH auf verminderten steroidvermittelten hypothalamischen dopaminergem Tonus.

Urin

ggf. vermehrte Natriumexkretion

Weitere Diagnostik

Sputumuntersuchung und Magensaftuntersuchung auf Mykobakterien (Nachweis särefester Stäbchen), ggf. Mantoux-Test

Chronische Form

allgemein

uncharakteristische Symptome: progressive Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust

Haut

1.

Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäten oft Monate bis Jahre vor Beginn der anderen Symptome; bedingt durch Stimulation der Melanozyten durch ACTH (und MSH?). Prädilektionsstellen: sonnenexponierte Bereiche, Ellenbogen, Knie, Narben (nur solche, die nach Beginn der Erkrankung entstehen), vaginale und perianale Mukosa

2.

Vitiligo (häfige Assoziation, autoimmune Zerstörung der Melanozyten)

3.

Frauen: Verlust der Achsel- und Schambehaarung (Androgenverlust der NNR)

4.

selten: Verkalkungen von Ohr und kostochondralen Gelenken

GIT

Bauchschmerzen, übelkeit, Erbrechen, gelegentlich Durchfall, auch Steatorrhoe

Kreislauf

Hypotonie immer, oft Orthostase (aufgrund Volumendepletion, Verlust der permissiven Kortisolwirkung auf Katecholamine)

Muskeln

1.

Myalgien, Paralysen aufgrund der Hyperkaliämie

2.

Muskel- und Gelenkschmerzen

Andere

1.

verstärkte Wahrnehmung von Geruch, Geschmack und Gehör

2.

Verlangen nach Salz

3.

verschlechterte Diabeteseinstellung mit Hypoglykämien

4.

Impotenz, verminderte Libido bzw. Amenorrhoe

Akute Erkrankung

Addison-Krise

Allgemein

Schock, Zyanose, Verwirrtheit, komatös, Hyperpyresxie (> 40 °C), Hypoglykämie

GIT

deutliche übelkeit, Erbrechen, akutes Abdomen

Verlauf

lebenslange Mineralkortikoidersatztherapie (Ausweis!), sofern keine behandelbare Ursache wie Tuberkulose. Gelegentlich nur Ersatztherapie bei heißem Wetter

Prognose

bei verspäteter Diagnose und Therapiebeginn Gefahr der Addison-Krise bei exazerberierenden Faktoren

Akute Nebenniereninsuffizienz

Nebenniereneinblutungen

C-17 Hydroxylasemangel

Eosinophilie

Histoplasmose

Hyperkaliämie

Sarkoidose

Tuberkulose

Bakterielle Sepsis

Pellagra

Akute Krise

1.

venöser Zugang, Gabe von isotoner NaCl-Lösung zum Ausgleich des Volumendefizits und Therapie der Hypotension

2.

ggf. Glucoseersatz

3.

100 mg Hydrocortison in 100 ml isotoner NaCl-Lösung i.v. mit 10-12 ml/h,ggf. 100 mg Hydrocortison als i.v.-Bolus. Alternativ: 100 mg Boli alle 6-8 Stunden. Gabe von 250-300 mg in 24h (entspricht der physiologischen Stressantwort der Nebenniere).

4.

Klinische Verbesserung innerhalb 4-6 Stunden zu erwarten, andernfalls Diagnose überprüfen

5.

nach 2-3 Tagen Reduktion der Hydrokortisondosis auf 100-150 mg/24h, unabhägig vom klinischen Zustand (Vermeidung gastrointetsinaler Blutungen)

6.

weiteres Ausschleichen über die nächsten 4-5 Tage (tgl. Reduktion um 3 mg/h = 72-75 mg/24h). Umstellung auf orale Gabe sobald möglich.

7.

Supplementierung der Mineralokortikoidwirkung, sofern die Hydrokortisondosis unter 100 mg/24h fällt (siehe unten)

Chronische Form

1.

Gabe von 0,05 - 0,1 mg / Tag 9-α-Fludrocortison (normale Aldosteronmenge 0,05 - 0,2 mg / 24h)

2.

Gabe von Cortisonacetat 15 - 20 mg morgens, 10-15 mg nachmittags ODER Hydrocortison = Cortisol 10-15 mg morgens, 5-10 mg Mittags und Abends (Gesamtdosis 20-30 mg / Tag)

3.

Patientenhinweis: Ausweis tragen, vermehrte Salzaufnahme bei heißem Wetter, regelmäßige Kontrollen

4.

bei Fieber, Trauma, Operationen: Dosiserhöhung des CORTISONS. Bei Operationen Gabe von 100 mg Hydrokortison (i.m. oder kontinuierlich i.v. oder i.v. Bolus alle 6-8 Stunden) mit rapidem Ausschleichen innerhalb 24-36 Stunden

5.

Interaktionen mit Cytochrom P450 beachten (?)

6.

ggf. Therapie der Hypothyreose, oft jedoch auch durch Steroide alleine beherschbar

Lehrbuch

Herold 2002, S. 638f.

Koletzko 2000, S. 219-220.

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

24.09.2004

Reviewer

Niels Halama (Editor)

Ivo Bergmann, 21.10.2004

Status

PRELIMINARY

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