Synonym

Subclavia-Anzapf-Syndrom

Subclavia-Entzugs-Syndrom

Englisch

subclavian steal syndrome

ICD10

G45.8

Definition

Retrograder Fluss in der A. vertebralis aufgrund einer Stenose der gleichseitigen A. subclavia proximal vom Abgang der A. vertebralis.

Klassifikationen

• asymptomatisches subclavian-steal Phänomen
• symptomatisches subclavian-steal Syndrom

Einteilung des Subclavian-steal Phänomens nach dem Gebiet, aus dem das Blut "gestohlen" wird (nach Vollmar):

• vertebro-vertebral
• carotido-basilär
• carotis externa-vertebral
• carotido-subclaviär

Einteilung nach der Hämodynamik in der A. vertebralis (nach Branchereau):

• Grad I: verminderter anterograder Fluss
• Grad II: Flussumkehr bei Testung einer reaktiven Hyperämie am gleichseitigen Arm
• Grad III: permanent retrograder Fluss

Sonderform:
coronary-subclavian-steal Phänomen bei Patienten nach Bypass-Operation unter Verwendung der A. mammaria int. mit retrogradem Fluss in der IMA bei Armarbeit.

Inzidenz

• In den USA: steal-Phänomen nachweisbar in 2.5% der amerikanischen Bevölkerung, davon 5.3% symptomatisch
• In Europa: steal-Phänomen nachweisbar in 1.3% bei Patienten, bei denen ein Karotis-/ Vertebralisdoppler angefordert wurde, davon 5% mit neurologischer Symptomatik

Prävalenz

• viel höher als bekannt, da in vielen Fällen asymptomatisch
• oft Zufallsdiagnose bei Doppleruntersuchung von Patienten mit Karotisstenose oder Koronararterienstenose

Alter

• > 50 Jahre bei zugrundeliegender Arteriosklerose
• < 30 Jahre in 90% bei zugrundeliegender Takayasu-Arteriitis

Häufigkeitsgipfel

Geschlecht

M > F (1.5-2 : 1), bei zugrundeliegender Takayasu-Arteriitis jedoch F > M

Ethnologie

• Subclavian-steal Syndrom am häufigsten bei Kaukasiern aufgrund hoher Inzidenz von Arteriosklerose
• Bei kaukasischen Patienten ist in >1/3 der symptomatischen Patienten eine Takayasu-Arteriitis als Ursache nachweisbar (ein ansonsten seltenes Krankheitsbild).

Sonstiges

linke Seite > rechte Seite 3-4 : 1 (wahrscheinlich aufgrund einer durch Turbulenzen begünstigten Arteriosklerose bei steilerem Abgang der linken A. subclavia).

Ätiologie

Risikofaktoren

Risikofaktoren für eine Arteriosklerose (siehe auch Metabolisches Syndrom)

• Rauchen
• Hyperlipidämie
• Bluthochdruck
• Diabetes
• koronararterielle oder peripher arterielle Verschlusskrankheit

Vererbung

Pathogenese

Voraussetzung:
signifikante Stenose der A. subclavia.
Bei Armarbeit Umkehr des Blutflusses in der gleichseitigen A. vertebralis und über die A. basilaris auch in der kontralateralen A. vertebralis, so dass Blut aus dem Hirnstammgebiet "gestohlen" wird.
Auftreten von neurologischen Symptomen möglich.

Steal-Phänomen meist auf der linken Seite nachweisbar, wohl aufgrund eines steileren Abganges der linken A. subclavia, was zu vermehrten Turbulenzen des Blutflusses und in Folge beschleunigt zu einer Arteriosklerose führt.

Makroskopie

Mikroskopie

Geschichte

Erstbeschreibung 1960 durch Contorni bei einem asymptomatischen Patienten. 1961 Assoziation mit neurologischen Symptomen (Reivich).

Kriterien

Diagnostik

In der Anamnese oft berichtet als provozierbar oder wiederholt in ähnlicher Situation aufgetreten.

Körperliche Untersuchung

• Blutdruckmessung an beiden Armen (Blutdruckdifferenz >20 mmHg)
• glz. Pulsmessung an beiden Armen (verzögert auf betroffener Seite mit geringerer Amplitude)
• evtl Stenosegeräusch der A. subclavia
• typisch, wenn auch selten provozierbar durch Armbewegungen
• Manöver zum Ausschluss eines Thoracic-outlet Syndroms, z.B. Kopfdrehung zur Gegenseite bei Abduktion des gleichseitigen Armes
• Aufsuchen aller wichtigen peripheren Pulse (bei multiplen Pulsdefiziten von Subclavia und Carotis V.a. Takayasu-Arteriitis
• Nagelbett untersuchen (bei arteriellen Embolien aufgrund atherosklerotischer Läsionen der A. subclavia evtl. hämorrhag. Splitterblutungen auf der betroffenen Seite)

Reaktiver Hyerämie-Test (vorübergehendes Aufblasen einer Blutdruckmanschette über systolischen Wert auf der betroffenen Seite) kann (nach Lösen der Blutdruckmanschette) evtl. vertebrobasiläre Symptome provozieren (durch periphere Vasodilatation und verminderten peripheren Widerstand).

Bildgebung

• Continuous wave Doppler:
  Nachweis der Flussumkehr
• Duplex Ultraschall:
  Nachweis der Flussumkehr und semiquantitative Bestimmung der Stenosegrades der A. subclavia; Untersuchung der Wahl (Nachteile: abhängig vom Untersucher, evtl. limitierte Darstellung durch Ueberlagerung von Klavikula, Rippen oder Sternum)
• MR-Angiographie:
  zusätzlich genaue Aussagen über die anatomischen Verhältnisse der extra- und intrakraniellen Gefässe
• Angiographie mit Kontrastmittelgabe

Blut

Weitere Diagnostik

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Die klinische Bedeutung eines nachgewiesenen steal-Phänomens wird kontrovers diskutiert. Diese Überlegung beruht auf verschiedenen Beobachtungen:

• Symptome können auch bei Wiederherstellung des anterograden Blutflusses weiterbestehen.
• Zerebrale Symptome sind selten provozierbar.
• Gleichzeitige arterielle Verschlusskrankheit anderer extrakranieller Arterien ist häufig und könnte die primäre Ursache für zerebrale Symptome herstellen.
• Retrograder Fluss in den Vertebralarterien ist häufig nachweisbar und oft asymptomatisch.

Zeichen einer vertebrobasilaren Insuffizienz

Zeichen einer peripheren Minderversorgung

Symptome aufgrund einer vertebrobasilaren Insuffizienz sind selten und entwickeln sich meist erst bei gleichzeitig vorliegenden Anomalien z.B. des Circulus art. Willisi (wichtigste Kollaterale für die zerebrovaskuläre Zirkulation) oder i.R. einer generalisierten extrakraniellen arteriellen Verschlusskrankheit.

Stadien

Verlauf

Spontane Regredienz vertebrobasilärer Symptome nachgewiesen in bis zu 50% initial symptomatischer Patienten.

Komplikationen

Prognose

• Ein nachgewiesenes asymptomatisches steal-Phänomen wird selten symptomatisch.
• Eine nachgewiesenes steal-Phänomen deutet jedoch auf eine generalisierte Arteriosklerose hin (Risikofaktor).
• Hirnstammsymptomatik oft bei beidseitig nachgewiesener Strömungsumkehr

Prophylaxe

andere Ursachen für neurolog. Symptomatik

• gleichzeitig vorhandene Erkrankung anderer Arterien (Karotis, Vertebralis, Basilaris, intrakranielle Arterien)
• Neoplasie

chirurgisch

Ind: symptomatisches subclavian-steal Syndrom.

• Extrathorakale Revaskularisation, alternativ axillo-axillärer Bypass bei Patienten mit hohem OP-risiko.
• Bei gleichzeitig bestehender schwerer Karotisstenose sollte zuerst eine Endarterektomie der A. carotis erfolgen, die dann oft zur Beseitigung der Symptome führt.

radiologisch interventionell

• Angiographie mit PTCA und Stent

Chirurgische Revaskularisation und PTCA + Stentanlage gleichwertig. In einer vergleichenden Studie zeigte die radiologische Intervention bei gleicher Effektivität eine niedrigere Komplikationsrate, jedoch eine höhere Rezidivrate in einer Langzeituntersuchung.

Lehrbuch

Reviews

Spittell 1999

Brophy 2001

Studien

Links

Adressen

Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

10.08.2004

Reviewer

Tobias Schäfer (Editor)

Matthias Wuttke, 18.08.2004

Linker

Status

PRELIMINARY

Licence

Lizenz für freie Inhalte

Review abgeschlossen

Hallo!

Der Artikel ist sehr gut, ich habe weder inhaltliche Fehler noch Typos gefunden.

Im Abschnitt "Pathologie" gibt es einige Sätze, die doppelt sind (kommen schon in der Einleitung und Epidemiologie vor). Das macht aber nichts, da die Informationen an beiden Stellen passen. Weiterhin wird bei der Pathogenese (Pathologie) nur die Flussumkehr bei Armbewegung erwähnt und nicht, wie schon in der Klassifikation angeführt, die permanente Flussumkehr.

Sehr schön finde ich, dass viele Krankheiten verlinkt sind. An einigen Stellen führen diese Links jedoch noch ins Leere (zu Artikel 0). Dies ist bei folgenden Abschnitten der Fall:

- Risikofaktoren: Arteriosklerose
- Körperliche Untersuchung: Thoracic Outlet Syndrome
- Diagnostik (ganz unten): AVK
- Symptome und Befunde: ebenfalls AVK
- Verlauf und Prognose: Arteriosklerose
- Therapie: Koronarstenose

Viele Grüße
Matthias