Angiologie  >  Erkrankungen der Arterien  >  Arterielle Verschlußkrankheiten

 
Medicle Datenbank: Subclavian-steal Syndrom
 

 Einleitung
 

Subclavia-Anzapf-Syndrom

Subclavia-Entzugs-Syndrom

subclavian steal syndrome

G45.8

Retrograder Fluss in der A. vertebralis aufgrund einer Stenose der gleichseitigen A. subclavia proximal vom Abgang der A. vertebralis.

  • asymptomatisches subclavian-steal Phänomen
  • symptomatisches subclavian-steal Syndrom

Einteilung des Subclavian-steal Phänomens nach dem Gebiet, aus dem das Blut "gestohlen" wird (nach Vollmar):

  • vertebro-vertebral
  • carotido-basilär
  • carotis externa-vertebral
  • carotido-subclaviär

Einteilung nach der Hämodynamik in der A. vertebralis (nach Branchereau):

  • Grad I: verminderter anterograder Fluss
  • Grad II: Flussumkehr bei Testung einer reaktiven Hyperämie am gleichseitigen Arm
  • Grad III: permanent retrograder Fluss

Sonderform:
coronary-subclavian-steal Phänomen bei Patienten nach Bypass-Operation unter Verwendung der A. mammaria int. mit retrogradem Fluss in der IMA bei Armarbeit.

 
 Epidemiologie
 

  • In den USA: steal-Phänomen nachweisbar in 2.5% der amerikanischen Bevölkerung, davon 5.3% symptomatisch
  • In Europa: steal-Phänomen nachweisbar in 1.3% bei Patienten, bei denen ein Karotis-/ Vertebralisdoppler angefordert wurde, davon 5% mit neurologischer Symptomatik

M > F (1.5-2 : 1), bei zugrundeliegender Takayasu-Arteriitis jedoch F > M

  • Subclavian-steal Syndrom am häufigsten bei Kaukasiern aufgrund hoher Inzidenz von Arteriosklerose
  • Bei kaukasischen Patienten ist in >1/3 der symptomatischen Patienten eine Takayasu-Arteriitis als Ursache nachweisbar (ein ansonsten seltenes Krankheitsbild).

linke Seite > rechte Seite 3-4 : 1 (wahrscheinlich aufgrund einer durch Turbulenzen begünstigten Arteriosklerose bei steilerem Abgang der linken A. subclavia).

 

 
 Pathologie
 

  • Arteriosklerose (am häufigsten)
  • andere Usachen für eine hämodynamisch relevante Stenose der A. subclavia:

  • Risikofaktoren für eine Arteriosklerose (siehe auch Metabolisches Syndrom)

    Voraussetzung:
    signifikante Stenose der A. subclavia.
    Bei Armarbeit Umkehr des Blutflusses in der gleichseitigen A. vertebralis und über die A. basilaris auch in der kontralateralen A. vertebralis, so dass Blut aus dem Hirnstammgebiet "gestohlen" wird.
    Auftreten von neurologischen Symptomen möglich.

    Steal-Phänomen meist auf der linken Seite nachweisbar, wohl aufgrund eines steileren Abganges der linken A. subclavia, was zu vermehrten Turbulenzen des Blutflusses und in Folge beschleunigt zu einer Arteriosklerose führt.

    Erstbeschreibung 1960 durch Contorni bei einem asymptomatischen Patienten. 1961 Assoziation mit neurologischen Symptomen (Reivich).

     

     
     Diagnostik und Workup
     

    In der Anamnese oft berichtet als provozierbar oder wiederholt in ähnlicher Situation aufgetreten.

    • Blutdruckmessung an beiden Armen (Blutdruckdifferenz >20 mmHg)
    • glz. Pulsmessung an beiden Armen (verzögert auf betroffener Seite mit geringerer Amplitude)
    • evtl Stenosegeräusch der A. subclavia
    • typisch, wenn auch selten provozierbar durch Armbewegungen
    • Manöver zum Ausschluss eines Thoracic-outlet Syndroms, z.B. Kopfdrehung zur Gegenseite bei Abduktion des gleichseitigen Armes
    • Aufsuchen aller wichtigen peripheren Pulse (bei multiplen Pulsdefiziten von Subclavia und Carotis V.a. Takayasu-Arteriitis
    • Nagelbett untersuchen (bei arteriellen Embolien aufgrund atherosklerotischer Läsionen der A. subclavia evtl. hämorrhag. Splitterblutungen auf der betroffenen Seite)

    Reaktiver Hyerämie-Test (vorübergehendes Aufblasen einer Blutdruckmanschette über systolischen Wert auf der betroffenen Seite) kann (nach Lösen der Blutdruckmanschette) evtl. vertebrobasiläre Symptome provozieren (durch periphere Vasodilatation und verminderten peripheren Widerstand).

    • Continuous wave Doppler:
      Nachweis der Flussumkehr
    • Duplex Ultraschall:
      Nachweis der Flussumkehr und semiquantitative Bestimmung der Stenosegrades der A. subclavia; Untersuchung der Wahl (Nachteile: abhängig vom Untersucher, evtl. limitierte Darstellung durch Ueberlagerung von Klavikula, Rippen oder Sternum)
    • MR-Angiographie:
      zusätzlich genaue Aussagen über die anatomischen Verhältnisse der extra- und intrakraniellen Gefässe
    • Angiographie mit Kontrastmittelgabe

    Die klinische Bedeutung eines nachgewiesenen steal-Phänomens wird kontrovers diskutiert. Diese Überlegung beruht auf verschiedenen Beobachtungen:

    • Symptome können auch bei Wiederherstellung des anterograden Blutflusses weiterbestehen.
    • Zerebrale Symptome sind selten provozierbar.
    • Gleichzeitige arterielle Verschlusskrankheit anderer extrakranieller Arterien ist häufig und könnte die primäre Ursache für zerebrale Symptome herstellen.
    • Retrograder Fluss in den Vertebralarterien ist häufig nachweisbar und oft asymptomatisch.

     
     Symptome und Befunde
     

  • Schwindel
  • Benommenheit
  • Ataxie
  • Diplopie
  • Nystagmus
  • Sehstörungen
  • Dysphasie
  • fokale sensorische oder motorische Ausfälle
  • Claudicatio der oberen Extremität bis hin zu Ruheschmerz
  • Schwäche
  • Kälte
  • Parästhesie
  • Taubheitsgefühl
  • Symptome aufgrund einer vertebrobasilaren Insuffizienz sind selten und entwickeln sich meist erst bei gleichzeitig vorliegenden Anomalien z.B. des Circulus art. Willisi (wichtigste Kollaterale für die zerebrovaskuläre Zirkulation) oder i.R. einer generalisierten extrakraniellen arteriellen Verschlusskrankheit.

     
     Verlauf und Prognose
     

    Spontane Regredienz vertebrobasilärer Symptome nachgewiesen in bis zu 50% initial symptomatischer Patienten.

    • Ein nachgewiesenes asymptomatisches steal-Phänomen wird selten symptomatisch.
    • Eine nachgewiesenes steal-Phänomen deutet jedoch auf eine generalisierte Arteriosklerose hin (Risikofaktor).
    • Hirnstammsymptomatik oft bei beidseitig nachgewiesener Strömungsumkehr

     

     
     Differentialdiagnosen
     

    • gleichzeitig vorhandene Erkrankung anderer Arterien (Karotis, Vertebralis, Basilaris, intrakranielle Arterien)
    • Neoplasie

     

     
     Therapien
     

    Ind: symptomatisches subclavian-steal Syndrom.

    • Extrathorakale Revaskularisation, alternativ axillo-axillärer Bypass bei Patienten mit hohem OP-risiko.
    • Bei gleichzeitig bestehender schwerer Karotisstenose sollte zuerst eine Endarterektomie der A. carotis erfolgen, die dann oft zur Beseitigung der Symptome führt.

    • Angiographie mit PTCA und Stent

    Chirurgische Revaskularisation und PTCA + Stentanlage gleichwertig. In einer vergleichenden Studie zeigte die radiologische Intervention bei gleicher Effektivität eine niedrigere Komplikationsrate, jedoch eine höhere Rezidivrate in einer Langzeituntersuchung.

     
     Referenzen
     

    Spittell 1999

    Brophy 2001

     
     Editorial
     

    Wibke Janzarik

    10.08.2004

    Tobias Schäfer (Editor)

    Matthias Wuttke, 18.08.2004

    PRELIMINARY

    ALL

    1 - überprüft

    Lizenz für freie Inhalte

     
     Kommentare
     
     
      Matthias Wuttke schrieb am 18.08.2004 um 15:21 Uhr:
     

    Hallo!

    Der Artikel ist sehr gut, ich habe weder inhaltliche Fehler noch Typos gefunden.

    Im Abschnitt "Pathologie" gibt es einige Sätze, die doppelt sind (kommen schon in der Einleitung und Epidemiologie vor). Das macht aber nichts, da die Informationen an beiden Stellen passen. Weiterhin wird bei der Pathogenese (Pathologie) nur die Flussumkehr bei Armbewegung erwähnt und nicht, wie schon in der Klassifikation angeführt, die permanente Flussumkehr.

    Sehr schön finde ich, dass viele Krankheiten verlinkt sind. An einigen Stellen führen diese Links jedoch noch ins Leere (zu Artikel 0). Dies ist bei folgenden Abschnitten der Fall:

    - Risikofaktoren: Arteriosklerose
    - Körperliche Untersuchung: Thoracic Outlet Syndrome
    - Diagnostik (ganz unten): AVK
    - Symptome und Befunde: ebenfalls AVK
    - Verlauf und Prognose: Arteriosklerose
    - Therapie: Koronarstenose

    Viele Grüße
    Matthias