Medicle Organisation - Panikstörung

Ein Grundgedanke der psychoanalytischen Neurosenlehre ist es, dass alle Symptombildungen dazu dienen, konflikthafte Bestrebungen oder Einstellung innerhalb eines Individuums im Sinne eines Kompromisses zu versöhnen, bzw. auszubalancieren [Lenz 2002] . Dieser Kompromiss stellt das Symptom dar. Das Symptom als missglückter Lösungsversuch ist für den Patienten die zur Zeit beste mögliche Lösung des Problems, auch wenn sie insgesamt suboptimal bleibt. Konfliktinhalt ist z.B. die Abwehr innere unpassender Emotionen wie aggressive, kritische, egoistische, autonome Impulse, die unterdrückt werden müssen. Die Abwehr nicht gewünschter Emotionen, egoistische, aggressive oder sexuelle Impulse führt zu einem massiven Konflikt, welcher Angst macht. Der Patient hat lieber Angst, als dass er sich beispielsweise einem Gewissenskonflikt stellt. [Hofmann 2001]

Eine beliebige auslösende Situation reaktiviert beim Patienten einen infantilen Konflikt. Der Patient versucht nun, im Sinne einer Regression diesen Konflikt den Mitteln zu lösen, die ihm als Kind zur Verfügung standen. Dies führt nicht zur Konfliktlösung sondern zur Verstärkung des Konfliktes, nun muss ein Kompromiss zur Lösung der unerträglich werdenden Spannung gefunden werden. Diesen Kompromiss stellt das Symptom dar. Das Symptom als missglückter Lösungsversuch ist für den Patienten die zur Zeit beste mögliche Lösung des Problems, auch wenn sie insgesamt suboptimal bleibt. Der Kranke gewinnt sowohl primären Krankheitsgewinn (subjektiv), also auch einen sekundären Krankheitsgewinn wie zum Beispiel einen Rente [Hofmann 2001].

ethologisches Modell nach BOWLBY

psychobiologisches Modell

Teufelskreismodell

Es besteht eine positive Rückkopplung zwischen körperlichen Symptomen, deren Assoziation und der daraus resultierenden Angst. Man kann sich dies als Kreislauf vorstellen, in dem man an jeder Stelle eintreten kann. Eine leichte Auslösbarkeit von Angstanfällen aufgrund eines allgemein hohen Anspannungsniveaus soll auch gegeben sein (Stressmodell). Beispiel: Herzrasen -> Gefahr -> Angst -> gesteigertes Herzrasen -> gesteigerte Angst usw.

Neurobiologische Konzepte der Angst

Diese Thesen beruhen auf der Tatsache, dass Anxiolytica auf das GABAerge, bzw. noradrenalinerge und serotoninerge System wirken.

Anatomisch gesehen spricht man limbischem System und Locus coeruleus eine Bedeutung zu; im Fall der Panikattacke soll das Stammhirn von Bedeutung sein [Hofmann 2001].

Man kann Angstreaktionen durch Stimulation des NOR-Systems steigern: CO2-Inhalation, Natriumlaktatinfusion, Yohimbin-Gabe).

Makroskopie

Mikroskopie

Diagnostik und Workup

Kriterien

Kriterien nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Auflage:

A. Situations-unabhängig auftretende, unerwartete, wiederholte Panikattacken, definiert als eine Periode von intensiver Furcht oder Dyskomfort, mit mindestens 4 der folgenden Symptome (mindestens eines der ersten 4?):

Herzklopfen
Schweißausbrüche
Zittern
Mundtrockenheit
Atembeschwerden
Beklemmungsgefühl
Brustschmerz
Palpitationen
Übelkeit
Schwindelgefühl
Unwirklichkeitsgefühl (Derealisaiton, Depersonalisation)
Angst vor Kontrollverlust
Angst zu Sterben
Hitzegefühl
Kälteschauer
Gefühllosigkeit
Kribbeln

B. mindestens eine solche Panikattacke muss gefolgt sein von einem oder mehreren Monaten andauernden:

persistierenden Sorgen um weitere Attacken
Sorgen über die Implikationen oder Konsequenzen der Attacken
klinisch signifikante Verhaltensänderung aufgrund der Panikattacken

C. Ausschluss von

Panikattacken aufgrund des direkten physiologischen Effektes von Drogen, Medikamenten oder anderen medizinischen Erkrankungen (z.B. Hyperthyreose
Panickattacken aufgrund anderer mentaler Störungen, beispielsweise sozialer oder spezifischer Phobien, posttraumatische Belastungsreaktionen oder Angst vor Trennung

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

Blut

Weitere Diagnostik

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Symptome und Befunde

allgemeine Reizbarkeit, gesteigerte Erregung, Überempfindlichkeit gegen Geräusche,Schlaflosigkeit

Ängstliche Erwartung

Angstanfälle

Vegetative Äquivalente, s.o.

Nächtliches Aufschrecken

Schwindelanfälle bis zur Ohnmacht

Phobische Phänomene

weitere Somatische Beschwerden, s.o.

Verlauf und Prognose

Stadien

Verlauf

dramatische Erscheinung, aber
spontane Remissionsrate vorhanden

Verlauf eines Anfalls:

plötzliches Auftreten von Angst und körperlichen Symptomen
Maximum innerhalb von Minuten
Abklingen nach etwa 20 Minuten

Komplikationen

Übergang in phobische, v.a. agoraphobische Krankheitsbilder
chronischer Verlauf

Prognose

Prophylaxe

Differentialdiagnosen

Mentale DD

Angst bei Psychosen, z.B.

Schizophrenie
affektive Störung

Borderline-Persönlichkeit

somatoforme Störungen

Somatische DD

Intoxikation; Alkohol-/Drogen-/Medikamentenabusus

Hyperthyreose

Koronare Herzerkrankung

paroxysomale Tachykardie

Hypoglykämie

Phäochromozytom

Temporallappenepilepsie

Therapien

Medikamentös

Antidepressiva als Mittel der 1.Wahl

SSRI
Trizyklische Antidepressiva
MAO-Hemmer (in neueren Reviews nicht mehr aufgeführt
SRNI

1. SSRI:
Nebenwirkungen: Übelkeit, Anorexie, Tremor, Angst, sexuelle Dysfunktion, Schlaflosigkeit

Medikament Startdosis Erhaltungsdosis HWZ Nebenwirkungen

Fluoxetin 10 mg 20–60 mg lang s.o.

Sertralin 25 mg 50–200 mg kurz s.o., dünner Stuhlgang
Citalopram 10 mg 20–60 mg kurz s.o.

Escitalopram 10 mg 10–30 mg kurz s.o.

Paroxetin 10 mg 20–60 mg kurz s.o., Müdigkeit, Gewichtszunahme

Paroxetin
(kontr. Freisetzung) 12.5 mg 12,5–25 mg kurz s.o.

Fluvoxamin 50 mg 150–300 mg kurz s.o.

2. Trizyklische Antidepressiva:
Nebenwirkungen: Sedierung, Gewichtszunahme, trockener Mund, Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Verstopfung, Orthostase, verzögerte Erregungsleitung im His-Bündel

Medikament Startdosis Erhaltungsdosis HWZ Nebenwirkungen

Imipramin 10–25 mg 100–300 mg kurz s.o.

Nortriptylin 10–25 mg 75–125 mg kurz s.o.

Desipramin 10–25 mg 100–300 mg kurz s.o.

4. SNRI:

Medikament Startdosis Erhaltungsdosis HWZ Nebenwirkungen

Venlafaxin 37.5 mg 75–300 mg kurz Übelkeit, Schweissausbrüche, trockener Mund, Unwohlsein, Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit, sexuelle Dysfunktion, Bluthochdruck bei Dosen > 300 mg

Benzodiazepine:
Alprazolam und Clonazepam für begrenzte Dauer von Wochen bis Monaten bei häufigen und schweren Panikattacken
Nebenwirkungen: Sedierung, kognitive Verlangsamung, Abhängigkeit

Medikament Startdosis Erhaltungsdosis HWZ Nebenwirkungen

Clonazepam 0,25 mg, 3x tgl. 0,5–1,5 mg, 3x tgl. mittel s.o.

Alprazolam 0,25 mg, 3x tgl. 0,5–1,5 mg, 3x tgl. kurz s.o.

Alprazolam
(verb. Freisetzung) 0,50–1,0 mg, 3x tgl. 1–5 mg, 1x tgl. lang s.o.

Lorazepam 0,25 mg, 3x tgl. 0,5–1,5 mg, 3x tgl. kurz s.o.

Kognitive Verhaltenstherapie

Informationsvermittlung der Angst
- Allgemeine Natur der Angst
- Drei Anteile der Angst: körperlicher Aspekt, Gedanklicher und das Verhalten
- Teufelskreismodell
- Stress-Modell

Provokation von Angst (Bewusst machen, dass körperliche Symptome Angst erzeugen: z.B. Hyperventilation)
Identifizieren dysfunktioneller Kognitionen (z.B.: Herzrasen bedeutet Herzinfarkt)
Konfrontationsübungen (Bleiben in der Angstsituation bis zur Erschöpfung)
Entkatastrophisieren, Explorieren der befürchteten Vorstellung, Vorstellungsübungen
Verhaltensexperimente (Angst vor Ersticken: Luft anhalten lassen; die Atmung reguliert sich von selbst)