Synonym

Chron. Lymphadenose

Englisch

ICD10

C91.1

Definition

Meist leukämisch verlaufendes B-Zell-Lymphom von niedrigem Malignitätsgrad mit klonaler Proliferation und Akkumulation immuninkompetenter B-Lymphozyten in Lymphknoten, Milz und Knochenmark.

Klassifikationen

Inzidenz

Zunehmende Inzidenz im höheren Lebensalter: Im 5. Lebensjahrzehnt ca. 5/ 100 000 jährlich, im 8. Lebensjahrzehnt ca. 30/ 100 000 jährlich. 

Prävalenz

Alter

Häufigkeitsgipfel

Geschlecht

M : F = 2: 1

Ethnologie

In Japan sehr selten

Sonstiges

Häufigste Leukämieform

Ätiologie

unklar

Risikofaktoren

Vererbung

Chromosom

Ca. 40% der Patienten haben chromosomale Veränderungen, z.B. Trisomie 21, Translokationen: t(11;14), t(14;19)

Pathogenese

Makroskopie

Mikroskopie

In der Leberhistologie: periportale Lymphozyteninfiltration (bei der CML diffuse Infiltration)

Sonstige Klassifizierung

Stadieneinteilung nach Binet (1981):

• Stadium A: <3 vergrösserte Lymphknotenregionen, bei Hb >10.0 g/ dl und Thrombozyten >100 000/ Mikroliter
• Stadium B: >3 vergrösserte Lymphknotenregionen, bei Hb >10.0 g/ dl und Thrombozyten >100 000/ Mikroliter
• Stadium C: Hb <10.0 g/ dl und/ oder Thrombozytopenie <100 000/ Mikroliter, Lymphknotenstatus irrelevant

Durch zusätzliche Parameter kann das Binet-Stadium A unterteilt werden:

• Binet A/ smoldering CLL: noduläre KM-infiltration, Verdopplungszeit der Blutlymphozyten >12 Monate, Hb normal, abs. Lymphozytenzahl <30 000/ Mikroliter
• Binet A/ active CLL: vorangegangene Kriterien nicht erfüllt

Kriterien

Klinik und BB (anhaltende Lymphozytose)
Durchflusszytometrischer Nachweis des B-CLL-Immunphänotyps
KM-Befund

Diagnostik

In 70%  symptomloser Zufallsbefund bei Diagnosestellung. 

Lymphknotenschwellungen sind im Verlauf einer CLL immer vorhanden.

Serumeiweissveränderungen (B-Zelldefekt!) in 50%:
Auftreten monoklonaler Immunglobuline (oft IgM)
Auftreten inkompletter Wärme-Auto-AK

Beta2-Mikroglobulin-Serumspiegel, Thymidinkinase und der CD23-Serumspiegel korrelieren bei norm. Nierenfunktion mit der Gesamttumormasse.

Körperliche Untersuchung

Lymphknotenschwellungen (derb, indolent): initial 50%, später alle Patienten

Bildgebung

Im Röntgen-Thorax/ CT: mediastinale LK-schwellungen (25%)
Im Sono/ CT: abdominale LK-schwellungen (10%)

Blut

© 2003 A Med World AG. Verwendet mit freundlicher Genehmigung.
Quelle: http://gfx.m-ww.de/blut_cll.jpg

Permanente Leukozytose mit einem hohen Lymphozytenanteil (meist 70 - 90%) und permanente Erhoehung der absoluten Leukozytenzahl >10 000/ Mikroliter. Typisch (nicht obligat) sind Gumprecht'sche Kernschatten (gequetschte Lymphozytenkerne).

Weitere Diagnostik

Hohe diagn. Aussage: Knochenmarkzytologie/-histologie: Anteil reifer Lymphozyten >/= 40% aller kernhaltigen Zellen bei norm. oder erhöhtem Zellgehalt. Noduläre Ausbreitung der CLL im KM ist prognostisch günstiger als diffuse Ausbreitung.

Durchflusszytometrie mit Immunphänotypisierung der Lymphozyten:
Nachweis des B-CLL-Immunphänotyps (CD5, CD19, CD23)
Nachweis einer Leichtkettenrestriktion (Kappa oder Lambda)

Chromosomenanalyse: Ca. 40% der Patienten haben chromosomale Veränderungen, z.B. Trisomie 21, Translokationen: t(11;14), t(14;19)

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

1.

evtl. Leistungsminderung, Nachtschweiß

2.

Lymphknotenschwellungen (derb, indolent)

3.

evtl. Splenomegalie, geringe Lebervergrösserung

4.

Hauterscheinungen: Pruritus, chron. Urtikaria, mukokutane Purpura, Herpes zoster, Herpes simplex, Mykosen, Erythrodermien, knotige Hautinfiltrate

5.

evtl. Parotisschwellung und Tränendrüsenbefall (Mikulicz-Syndrom)

Stadien

Verlauf

• Infekte inf. AK-mangelsyndrom, Granulozytopenie und Chemotherapie (! häufigste Komplikation und Todesursache!)
• Coombs-pos. autoimmunhämolytische Anämie (AIHA) durch Wärmeautoantikörper vom Typ IgG in 10% d.F. und evtl. Autoimmunthrombozytopenie (Evans-Syndrom = AIHA und Autoimmunthrombozytopenie)
• Hypersplenismus
• selten zelluläres Hyperviskositätssyndrom bei Lymphosytose >500 000/ Mikroliter, was zu neurol. Störungen führen kann
• Entwicklung einer Prolymphozytenleukämie bei 5-10% der Patienten; Gefahr der Therapieresistenz
• Richter-Syndrom (5%): Transformation in sek. höher malignes NHL mit ungünstiger Prognose
• CLL kann im weiteren Verlauf jedes Organ infiltrieren
• Auftreten von Zweitmalignomen (9%/ 15 Jahren)

Komplikationen

Noduläre Ausbreitung der CLL im KM ist prognostisch günstiger als diffuse Knochenmarkinfiltration.

Mittlere Ueberlebenszeit:
Stadium A: >120 Monate (smoldering CLL: annähernd normale Lebenserwartung, active CLL: Prognose ähnlich wie Stadium B), Stadium B: 60 Monate, Stadium C: 24 Monate

Die CLL ist mit Abstand die gutartigste Erkrankung unter allen Leukosen. Ueberlebenszeiten sind sehr variabel und stadienabhängig. Die Hälfte aller Patienten stirbt an Infekten. Unter der klassischen Chemotherapie mit Chlorambucil gibt es keine Heilungen; echte Heilungschancen in seltenen Fällen durch allogene KM-transplantation, bei hoher therapiebedingter Mortalität.

Prognose

Prophylaxe

1.

Reaktive Lymphozytosen (Klinik, meist polyklonale T-Zellmarker)

2.

Lymphknotenschwellungen anderer Genese (LK-histologie) 

3.

CML (typ. BB, Philadelphia-Chromosom)

4.

DD eines generalisierten Pruritus:

• Hauterkrankungen und Allergien
• Darmparasiten
• Maligne Lymphome
• Polycythämia vera
• Eisenmangel
• Diabetes mellitus
• Niereninsuffizienz
• Seniler Pruritus, psychogener Pruritus
• Cholestase, prim. biliäre Zirrhose
• Prim. sklerosierende Cholangitis

Patienten mit smoldering CLL werden nicht therapiert. Grundsätzlich gilt: die Lymphozytenzahl allein ist kein Therapieindikator. 

medikamentös

1.

konventionelle Chemotherapie bei symptomatischen Patienten im Stadium B, alle Patienten im Stadium C:

• Chlorambucil: Standardtherapie. Starke Wirkung auf das lymphat. System, kaum Depression der Granulozyten und Thrombozyten. Beendigung der Chemotherapie bei Leukozytenzahlen <20 000/ Mikroliter.
• Purinanaloga sind indiziert bei Versagen der Chlorambucil-Therapie: bessere Remissionsraten, bei unveränderter Gesamtüberlebenszeit.

2.

Glukokortikoide bei AIHA oder Autoimmunthrombozytopenie; falls erfolglos, hochdosiert Immunglobuline, evtl. Splenektomie.
Bei Infekten durch Ak-Mangelsyndrom Substitution von Immunglobulinen (i.v.) und gezielte Antibiotikatherapie.

Knochenmarkstransplantation

• Bei Versagen der konventionellen Chemotherapie evtl. myeloablative Hochdosischemotherapie mit nachfolgender autologer Stammzelltransplantation (Altersgrenze ca. 60 Jahre).
• Allogene KM-Transplantation/ Stammzelltransplantation evtl. bei Patienten <50 Jahre, hohe Mortalitätsraten >30% 

Strahlentherapie

Bei lokal niedrig dosierte Bestrahlung grosser Lymphome oder einer grossen Milz.

Lehrbuch

Herold 2002, S. 71ff

Reviews

Studien

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Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

13.11.2002

Reviewer

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Status

TRACK3

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