Synonym

RPGN

extrakapillär-proliferative Glomerulonephritis

Halbmond- bzw. Crescentic-Glomerulonephritis

Englisch

Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN); crescentic glomerulonephritis

ICD10

N01.-

Definition

Klinisch-pathologisches Syndrom aus rapidem Verlust der Nierenfunktion über Tage bis wenige Wochen bei nephritischem Urinsediment, histologisch bedingt durch ausgedehnte glomeruläre Halbmondbildung (Crescents). Als Schwellenwert gilt üblicherweise ein Nachweis von Halbmonden in > 50 % der Glomeruli. Unbehandelt droht innerhalb von Wochen bis Monaten (subakut)die terminale Niereninsuffizienz.

Klassifikationen

Einteilung nach Immunfluoreszenz-Muster und Serologie in drei Haupttypen: * Typ I – Anti-GBM (lineare IF): Antikörper gegen die α3-Kette des Typ-IV-Kollagens der glomerulären Basalmembran; mit Lungenbeteiligung = Goodpasture-Syndrom. * Typ II – Immunkomplex (granuläre IF): u. a. postinfektiöse GN, Lupusnephritis, IgA-Nephropathie/IgA-Vaskulitis, kryoglobulinämische GN, membranoproliferative GN. * Typ III – Pauci-immun (kaum/keine IF): meist ANCA-assoziiert (MPO-/p-ANCA oder PR3-/c-ANCA) — GPA, MPA, EGPA sowie renal-limitierte Vaskulitis.

Ergänzend beschrieben: * Typ IV (Doppelpositivität Anti-GBM + ANCA) * Typ V (pauci-immun, ANCA-negativ). Der pauci-immune/ANCA-Typ ist im Erwachsenenalter die häufigste Ursache.

Inzidenz

Insgesamt selten. Halbmond-GN findet sich in etwa 2–5 % nativer Nierenbiopsien. ANCA-assoziierte Vaskulitis ca. 13–20 Fälle/Mio./Jahr (mit häufiger Nierenbeteiligung), Anti-GBM-Erkrankung ca. 0,5–1,8/Mio./Jahr. Die Inzidenz variiert stark nach zugrunde liegender Ursache.

Prävalenz

Alter

Anti-GBM: bimodale Verteilung. ANCA-assoziiert: bevorzugt höheres Lebensalter. Immunkomplex-Formen altersabhängig von der Grunderkrankung (z. B. postinfektiös eher jünger, Lupus junge Frauen).

Häufigkeitsgipfel

* Anti-GBM: ~ 3. Lebensdekade (jüngere Männer, oft pulmorenal) und erneut ~ 6.–7. Dekade (eher renal-limitiert) * ANCA-assoziiert: Gipfel etwa 65.–75. Lebensjahr.

Geschlecht

Anti-GBM leicht männerbetont. GPA/MPA annähernd ausgeglichen bis leicht männerbetont.

Ethnologie

PR3-ANCA/GPA relativ häufiger in Nordeuropa; MPO-ANCA/MPA relativ häufiger in Süd­europa und Ostasien (v. a. Japan). HLA-Assoziationen (s. u.) unterscheiden sich entsprechend.

Infektionswege

Inkubationszeit

Sonstiges

Ätiologie

1. Anti-GBM-Antikörper

• Goodpasture-Syndrom

2. Immunkomplex-Ablagerungen

• postinfektiöse GN
• Lupusnephritis
• IgA-Nephrits
• Kryoglobulinämie

3. ANCA-assoziierte Vaskulitis (der kleinen Gefäße)

• Morbus Wegener
• mPAN
• eGPA

Erreger

Risikofaktoren

* Anti-GBM: Rauchen, Inhalation von Kohlenwasserstoffen, pulmonale Infekte (Trigger für alveoläre Hämorrhagie), HLA-DRB1*15:01. * ANCA-assoziiert: Silika-Exposition; medikamentös induzierte ANCA (Hydralazin, Propylthiouracil, Minocyclin, Levamisol-gestrecktes Kokain); Infektionen als Trigger.

Karyotyp

Vererbung

Keine mendelsche Vererbung; erworbene, autoimmune Erkrankungen. Es bestehen HLA-Assoziationen (Anti-GBM: HLA-DRB1*15; ANCA: u. a. HLA-DP, sowie PRTN3-/SERPINA1-Loci bei PR3-ANCA).

OMIM

Chromosom

Pathogenese

Gemeinsamer Endpunkt ist die Ruptur der glomerulären Kapillarwand/Basalmembran mit Austritt von Fibrin und Plasmaproteinen in den Bowman-Raum; dort Proliferation parietaler Epithelzellen und Einwanderung von Monozyten/Makrophagen → Halbmond. Typ-spezifisch: Anti-GBM-Antikörper gegen das Goodpasture-Antigen; Immunkomplex-Ablagerung mit Komplementaktivierung; bei ANCA Aktivierung geprimter Neutrophiler mit endothelialer Schädigung und zentraler Rolle des alternativen Komplementwegs (C5a/C5aR).

Molekularer Hintergrund

Makroskopie

Nieren normal groß bis vergrößert, blass; bei Vaskulitis petechiale Rindenblutungen („flea-bitten kidney").

Mikroskopie

ichtmikroskopisch extrakapilläre Proliferation = Halbmonde (zellulär → fibrozellulär → fibrös), fibrinoide Nekrosen, Basalmembran-Rupturen. Immunfluoreszenz definiert den Typ (linear / granulär / pauci-immun). Elektronenmikroskopie zur Lokalisation von Deposits. Für die ANCA-GN etablierte histologische Einteilung nach Berden (fokal, crescentic, gemischt, sklerotisch) mit prognostischer Aussage.

Immunfluoreszenz

Pathologisches Modell

TNM

Sonstige Klassifizierung

Metastasierung

Geschichte

Kriterien

Rascher GFR-Abfall + nephritisches Sediment + histologisch ausgedehnte Halbmonde (> 50 % der Glomeruli). Notfall-Charakter: rasche Abklärung entscheidet über Nierenprognose.

Diagnostik

Kombination aus Urinuntersuchung, Serologie und (dringlicher) Nierenbiopsie.

Körperliche Untersuchung

Hypertonie, Ödeme, Oligurie; Zeichen einer Systemvaskulitis (palpable Purpura, Arthralgien, Sinusitis/Epistaxis, Hämoptysen). Auf pulmorenales Syndrom achten (Anti-GBM, ANCA).

Bildgebung

Sonographie: meist normal große bis vergrößerte Nieren, Ausschluss postrenaler Ursachen. Thorax-Bildgebung (Röntgen/CT) bei Verdacht auf pulmonale Hämorrhagie oder GPA-Granulome/Nasennebenhöhlenbeteiligung.

EKG

EEG

EMG

Blut

Kreatinin ↑, Harnstoff ↑. Serologie: Anti-GBM-Antikörper; ANCA (PR3/c-ANCA, MPO/p-ANCA); ANA/Anti-dsDNA und Komplement C3/C4 (erniedrigt bei Lupus, postinfektiös, kryoglobulinämisch; normal bei ANCA/Anti-GBM); ASL-Titer; Kryoglobuline; Hepatitis-Serologie.

Liquor

Urin

Urinmikroskopie: dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder; Quantifizierung der Proteinurie.

Stuhl

Weitere Diagnostik

Nierenbiopsie = Schlüsseluntersuchung (Licht-, Immunfluoreszenz-, Elektronenmikroskopie).

Nachsorge

Engmaschige Kontrolle von Nierenfunktion und Urinsediment; ANCA-Titer-Verlauf zur Rezidivüberwachung; Monitoring der Immunsuppressiva-Toxizität (Blutbild, Infekte, ggf. Leberwerte).

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

Nephritisches Syndrom: Makro-/Mikrohämaturie, Oligurie, Ödeme, arterielle Hypertonie, rascher Kreatininanstieg, Abgeschlagenheit; je nach Ursache systemische Vaskulitis-Zeichen und ggf. Lungenblutung.

Stadien

Kein einheitliches klinisches Staging. Histologisch relevante Achsen: Reifegrad der Halbmonde (zellulär → fibrös), Chronizität/Sklerose, sowie GFR-basierte Schweregradeinteilung. Für ANCA-GN prognostisch nützlich: Berden-Klassifikation und der ANCA Renal Risk Score.

Verlauf

Unbehandelt Progression zur terminalen Niereninsuffizienz innerhalb von Wochen bis Monaten. Unter früher Therapie variable Erholung — je früher, desto besser.

Komplikationen

Terminale Niereninsuffizienz/Dialysepflicht; lebensbedrohliche pulmonale Hämorrhagie; therapieassoziiert Infektionen und Zytopenien; Rezidive (besonders bei PR3-ANCA).

Prognose

Prophylaxe

ANCA: Rezidivprophylaxe durch Erhaltungs-Immunsuppression (Rituximab oder Azathioprin); Pneumocystis-Prophylaxe unter Immunsuppression; Rauchstopp (v. a. Anti-GBM).

Andere Ursachen des akuten Nierenversagens (akute Tubulusnekrose, Akute interstitielle Nephritis, thrombotische Mikroangiopathie)

andere Glomerulonephritiden

Nephrologischer Notfall.

Induktion

hochdosierte Glukokortikoide (Methylprednisolon-Pulse, dann orales Prednison) plus Cyclophosphamid oder Rituximab. RAVE und RITUXVAS — Rituximab nicht unterlegen zu Cyclophosphamid in der Induktion.

Plasmaaustausch (PLEX): Standard bei Anti-GBM; bei ANCA-GN mit schwerer Nierenbeteiligung oder Lungenblutung individuell — die PEXIVAS-Studie zeigte hierbei keinen generellen Vorteil von PLEX auf Tod/ESRD und belegte die Nicht-Unterlegenheit eines reduzierten Steroidschemas.

Avacopan (oraler C5a-Rezeptor-Antagonist) wurde 2021 als steroidsparende Zusatztherapie zugelassen — Status jedoch derzeit unsicher (Zulassungsstudie ADVOCATE 2026 zurückgezogen, FDA-/EMA-Rücknahmeverfahren laufen; s. u.).

(Avacopan, Jayne et al., NEJM 2021;384:599–609) — am 29.06.2026 vom NEJM zurückgezogen (nachträgliche Re-Adjudikation von Endpunkten nach Entblindung). FDA-Rücknahmevorschlag 27.04.2026; EMA-Empfehlung zum Zulassungswiderruf. Amgen legte am 23.07.2026 Verteidigungsdaten inkl. unabhängiger Duke-Re-Adjudikation vor (bestätigte Nicht-Unterlegenheit); finale Behörden-Entscheidung ausstehend. Zusätzlich Hepatotoxizitäts-Signal (FDA: 76 DILI-Fälle, 8 Todesfälle)

Supportiv

Nierenersatzverfahren, Blutdruckkontrolle.

Erhaltung

(v. a. ANCA): Rituximab oder Azathioprin. Bei Immunkomplex-Formen ursachengerechte Therapie (Lupusnephritis, IgA, postinfektiös etc.).

Lehrbuch

Reviews

Koirala 2024

Studien

Leitlinien

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Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

21.12.2005

Reviewer

Überarbeitet

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Status

RUDIMENT

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