Synonym

Morbus Behcet

Definition

chronische, inflammatorische, wiederkehrende Erkrankung mit

• Iritis
• orale und genitale Apthen
• Erythema nodosum
• Arthralgien

Häufigkeitsgipfel

20. - 40. Lebensjahr

Geschlecht

M > F

Ethnologie

v.a mittlerer und ferner Osten (Japanische Frauen), entlang der Seidenstrasse (Türkei: 80-370 Fälle / 100.000, Japan, Korea, China, Iran: 13,5 - 20 / 100.000); Nordamerika: 1:15.000 - 1:500.000

Ätiologie

unbekannt

Vererbung

v.a. sporadisch, Verwandte haben erhöhtes Erkrankungsrisiko; HLA B51/52-Assoziation

Pathogenese

weitgehend unbekannt, die üblichen Theorien bei Autoimmunerkrankungen:

• Bakterielle Antigene mit Kreuzreaktivität auf menschliches Gewebe (Theorie: mykobakterielle Hitzeschockproteine, Streptokokken)
• veränderte hämatopoetische Stammzellen (hohe γ-δ-T-Zellen)
• Immunkomplexe (bei ca. 50% der Patienten), Autoantikörper (gg. Endothel oder α-Tropomyosin), veränderte Zytokinspiegel (T_H2-Antwort: IL-4, IL-10, IL-13)
• genetische Komponente mit HLA-Assoziation (HLA-B51 und HLA-B52 je nach Region)
• Aktivierung des Endothel und der Neutrophilen (CD11a, CD18 und ICAM-1, letzteres als Serummarker verfügbar)
• Andere Gene:
  • Polymorphismen des ICAM-1
  • Missense-Mutationen des familiären Mittelmeerfieber-Gens (MEFV), welches für das Protein Pyrin kodiert
  • Polymorphismus der endothelialen Nitritoxid-Synthase

Mikroskopie

Mukokutane Läsionen: Lymphozytäres, v.a. perivaskuläres Infiltrat mit Degeneration an der dermal-epidermalen Junktionszone mit Nekrose und Ulzerationen; manchmal leukozytoklastische Vaskulitis mit Endothelschwellung, Erythrozyten-Extravasation und fibrinoider Nekrose der Gefäßwand; Thrombosen

Niere: mesangiale Proliferation, proliferative Glomerulonephritis, Glomeruli: Immunoglobulin-Deposits, Komplement und Immunkomplexe

Geschichte

ev. durch Hippocrates beschrieben, 1936 durch Hulusi Behçet

Kriterien

Neuere Kriterien (1990):

1. rezidivierende orale Aphthen (mindestens 3 mal innerhalb eines Jahres)
2. zwei der folgenden Kriterien bei Abwesenheit einer anderen Systemerkrankung:
   • Rezidivierende genitale Aphthen
   • Augenbeteiligung (einschließlich anteriorer oder posteriorer Uveitis), Zellen im Glaskörper (Spaltlampe), retinale Vasculitis
   • Hautläsionen (einschließlich Erythema nodosum, Pseudovaskulitis, papulopustuläre Läsionen oder akneiforme Noduli)
   • positiver Pathergie-Test: eine > 2 mm große Papel innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Stechen der Haut mit einer Nadel (20-25 Gauge)
     Da die Pathergie bei Nordeuropäern und -amerikanern weniger häufig ist, ist ein Ersatz dieses Kriteriums durch aseptische Meningoenzephalitis, cerebrale Vaskulitis, wiederkehrende Phlebitis, Arteritis, Synovitis fokale GIT-Ulzera möglich

Sensitivität 95%, Spezifität 100%

Diagnostik

klinische Diagnose

Blut

• erhöhte Serumspiegel von zirkulierenden Immunkomplexen; CRP- und BSG-Erhöhung
• erhöhter Serumspiegel von Intracellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1), diagnostische Bedeutung unklar

Leitsymptom

rezidivierende, schmerzhafte mukokutane Ulzera

Orale Läsionen

bei nahezu allen Patienten Erstmanifestation durch orale Aphthen, oft größer und multilokulär. Runde, zwischen wenigen Millimetern und > 2 cm große Läsionen (Minor Ulcers < 1 cm, Major ulcers > 1 cm). Spontane Abheilung i.d.R. innerhalb 1-3 Wochen, rezidivierend, tw. auch kontinuierliche Läsionen; bei Rauchern etwas weniger

Genitale Läsionen

1.

75% der Patienten, morphologisch ähnlich den oralen Ulcera., Prädilektionsstelle: Skrotum bzw. Vulva. Seltenere Wiederholungrate als bei oralen Läsionen, bei skrotalen Läsionen Narbenbildung möglich.

2.

Epididymitis, Salpingitis sind möglich, Urethritis sehr selten

Hautläsionen

1.

> 75% der Patienten, von akneiforme Läsionen (assoziiert mit Arthritiden) über Noduli und Erythema nodosum, oberflächliche Thrombophlebitis Pyoderma gangrenosum-ähnliche Läsionen und palpable Purpura.

2.

Pathergie: erythematöse Papel- oder Pustelbildung nach lokaler Hautverletzung; Definiton > 5 mm Läsion 24-48 Stunden nach Prick-Test mit einer Nadel (10-20% bei Nordamerikanern und -europäern, 50-75% bei Patienten mit östlicher Herkunft)
Dermatographismus: ebenfalls möglich

3.

Nagelbett-Kapillaren: abhängig von Haut- und Gelenkbeteiligung

Augen

25 - 75% der Patienten mit Augenbeteiligung, weniger oft bei Nordamerikanern

1.

Uveitis: oft dominierende Manifestation; bilateral, episodisch, bis hin zur Panuveitis, ohne vollst. Remission

2.

Hypopyon: schwere anteriore Uveitis mit purulentem Material in der vorderen Augenkammer

3.

Posteriore Uveitis, retinale Vaskulitis, retinale Gefäßverschlüsse und Neuritis N. optici; Progression und irreversibler Sehverlust ist möglich

4.

Neovaskularisierung, sekundäre Katarakte, Glaukom, bei ca. 3% Ulzeration der Konjunktiven

Neurologie

ca. 20% der Patienten, mehr bei Männern

• aseptische Meningitis oder Enzephalitis
• Hirnnerven-Paralysen
• fokale Defizite wie Paralysen oder Ataxien
• progressive Persönlichkeitsveränderungen, psychiatrische Störungen, Demenz
• keine periphere Neuropathie

tw. auch asymptomatische Läsionen im MRT

neurologische Prognose: Gefahr der venöse Thrombose; erhöhter Proteingehalt des Liquors oder Pleozytose erhöhtes Risiko der Progression

Gefäße

1.

ca. 1/3 der Patienten Gefäßbeteiligung: kleine und mittlere Gefäße, Bildung von Aneurysmen, arterielle oder venöse Thromboise, Varizen

2.

Arterielle Vaskulitis mit Aneurysma-Bildung der Aorta oder anderer großen Gefässen (einschließlich Pulmonalarterien): lebensbedrohlich. Hämoptysen durch pulmonale Fisteln zwischen Arterien und Bronchus, ev. venöse Obstruktion an anderem Ort (DD Lungenembolie, Cave: Ventilations-Perfusions-Szintigraphien können fehlerhaft sein, pulmonale Arteriographie sichert die Diagnose). Selten sekundäre pulmonale Infekte.

3.

Akuter Herzinfarkt und Takayasu-ähnlicher "pulseless disease"

Verschluss der Vena cava superior oder inferior, Budd-Chiari-Syndrom, obere oder tiefe Venenthrombose (14fach erhöhtes Risiko für venöse Thrombosen), v.a. bei Männern

Arthritis

ca. 50% der Patienten: nichterosive, asymmetrische, nichtdeformierende Oligoarthritis, v.a. bei Exazerberationen. Manifestation: Knie, Knöchel, Handgelenke. Sakroiliitis bei HLA-B27.

Niere

1.

selten und leichte Beteiligung; Proteinurie, Hämaturie, milde Niereninsuffizienz, sehr selten Progression zum Nierenversagen

2.

möglich: fokal proliferative Glomerulonephritis, diffuse proliferative Glomerulonephritis sowie membranöse Glomerulonephritis. Histologie: mesangiale und/oder glomeruläre Proliferation, glomeruläre Ablagerungen von Immunglobulinen und Komplement, Amyloidose und Nierenvenenthrombose

Herz

selten; Perikarditis, Myokarditis, Arteritis der Koronarien, Aneurysmen des Vorhofs, Störungen des Leitungssystems, ventrikuläre Arrhythmien, Endokarditis, endomyokardiale Fibrosis, Mitralklappenprolaps, Klappeninsuffizienzen

GIT

selten: diskrete Ulzerationen im terminalen Ileum, Caecum und Colon ascendens (DD CED)

Lunge

pulmonare vaskuläre Läsionen (s.o.), Lungeninfarkt, Hämorrhagien, eosinophile Pneumonie

Andere

1.

Fieber, Allgemeinsymptome

2.

erektile Dysfunktion (aufgrund der Vaskulitis?)

3.

Amyloidose

Verlauf

undulierend, Exacerbationen und Remission, oft weniger schwerwiegend nach 20jährigem wechselhaften Verlauf

Prognose

schwerweigender bei jungen Männern aus dem Mittleren und Fernen Osten

Mukokutane Läsionen

1.

Pseudo-Behçet: nur mukokutane Läsionen

2.

Herpes simplex (DD via Kultur und Tzanck-Test)

3.

benigne aphthöse Ulzera

4.

chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

5.

systemische Lupus erythematodes

6.

Prothesen, lokale Irritationen

7.

Methotrexat

8.

Stomatitis: Pemphigoid, Pemphigus vulgaris, vernarbendes Pemphigoid, Lichen planus, lineare IgA-Erkrankung

Andere

Vaskulitis der kleinen Gefäße, entzündliche Augenerkrankungen, Arthritis: auch bei anderen Vaskulitiden

Mukokutane Manifestationen

1.

topische Anästhetika, Corticosteroide (Klasse I und II, Gelbasis), intraläsionale Steroidapplikation, Colchicin oral, topisch Sucralfat

2.

bei refraktärer Therapie: systemische Steroide, Thalidomid, Azathioprin oral (1-2,5 mg/kg/d), Methotrexat oral / i.v.(7,5 - 25 mg pro Woche)

Arthritis

Nichtsteroidale Antirheumatika - nicht immer erfolgreich, Colchicin - nicht erfolgreich, Steroide, Sulfasalazin, Methotrexat, Interferon α bei schwerer Arthritis - nur case reports

Augen

topische Mydriatica und Kortikosteroide, Colchicin oral und/oder systemische Immunosuppressiva wie Steroide, Cyclophosphamid oder Colchicin (Effekt fraglich)

Systemerkrankung

1.

Systemische Steroide: Beginn mit Prednison 1 mg/kg/d für 1 Monat, dann ausschleichend; ggf. Pulstherapie mit Methylprednisolon i.v. (1 g/d für 3 Tage) bei lebensbedrohlicher Organbeteiligung

2.

Immunsuppressiva: kein Konsensus

• Moderate Erkrankung ohne vitale Bedrohung: Azathioprin (1 mg/kg - 2,5 mg/kg und Tag) oder Methotrexat (7,5 mg/Woche bis 25 mg/Woche) plus Steroide
• Schwerwiegende Erkrankung: Cyclophosphamid (1 mg/kg und Tag oral als Morgendosis oder 0,75 g/m² to 1,0 g/m² als monatliche i.v.-Pulstherapie; bei Unverträglichkeit Cyclosporin (3-7 mg/kg und Tag).

Immunosuppression i.d.R. für 6-12 Monate, abängig vom Verlauf, tw. lebenslang

Arterielle Läsionen

1.

Hochdosis-Steroide, Immunsuppression

2.

Interventionelle Radiologie: bei Aneurysmen Stents

3.

niedrigdosiertes Aspirin bei oberflächlicher Thrombophlebitis, orale Antikoagulation bei tiefer Venenthrombose

Lehrbuch

Herold 2002

Links

http://www.behcets.com

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

22.06.2004

Reviewer

Julia Zimmer (Editor)

Philipp Henle, 15.07.2004

Status

PRELIMINARY

Freigabe

ALL

Copycheck

1 - überprüft

Licence

Lizenz für freie Inhalte

Aus einem Rudiment entstanden

Dieser Artikel wurde geschrieben auf der Basis eines Rudimentes von Tobias Schäfer