Synonym

Merkel-Zell-Tumor

Englisch

merkel cell carcinoma

ICD10

Definition

seltener, aggressiver Hauttumor, der sich von den neuroendokrinen Merkelzellen ableitet

Klassifikationen

Inzidenz

0,23 / 100.000 für Kaukasier, 0,01 für Schwarze

Prävalenz

Alter

Häufigkeitsgipfel

70. Lebensjahr, bei Organtransplantierten 10 Jahre früher

Geschlecht

M > F

Ethnologie

Sonstiges

Verhältnis Merkel-Zell zu Melanom = 1 : 65

Ätiologie

Sonneneinstrahlung, PUVA

Risikofaktoren

Immunsuppression

Vererbung

Chromosom

multiple Chromosomenanomalien in den Tumorzellen, v.a. Chromosom 1, 11, 13; dem kleinzelligen Bronchialkarzinom ähnlich. Anomalien von 1p in 40% der Fälle

Pathogenese

Es ist umstritten, ob sich der Tumor tatsächlich von den Merkelzellen der Basalschicht der Epidermis und der Haarfollikeln ableitet, welche mit sensorischen Neuriten in die dermalen Papillen assoziiert sind und als Mechanorezeptoren fungieren sollen. Da nur 10% der Tumoren in der Epidermis, der Rest jedoch intradermal entsteht, stellt sich die Frage nach einer Herkunft aus unreifen totipotenten Stammzellen, die neuroendokrine Eigenschaften unter der malignen Transformation entwickeln.

Makroskopie

Mikroskopie

meist Enstehung in der Dermis, Ausdehnung in die Subkutis bei intakter Epidermis. Drei histologische Gruppen: intermediärer (häufigster Typ), trabekulärer und kleinzelliger Typ. Rein lichtmikroskopische Diagnose oft schwierig, da es histologisch von ähnlich schlecht differenzierten Tumoren wie dem kleinzelligen Bronchialkarzinom, dem kutanen großzelligen Lymphom, Neuroblastom, metastasierendem Karzinoid, amelanotisches Melanom, Schweißdrüsenkarzinom, der Langerhanszell-Histiozytose und dem Ewing-Sarkom zu unterscheiden ist. EM und Immunohistochemie einsetzen.

EM: Tumorzellen entsprechen normalen Merkel-Zellen, mit contain paranukleären elektronendichten neurosekretorischen Granula (dense core granula), 10 mm-Filamente und Desmosomen

Immunfluoreszenz

Eigenschaften epithelialer und neuroendokriner Zellen, positive Reaktion gegen Intermediärfilamente, Zytokeratine, Thyroid transcription factor-1 (TTF-1). Negativ für S100 (ein Calcium-bindendes Protein), BerEP4 (ein Glycoprotein), leukocyte common antigen (CD45) und hochmolekulare Zytokeratine wie Cytokeratin 20 (CK20)

Sonstige Klassifizierung

kein Standard, nach dem Memorial Sloan-Kettering Cancer Center:

• Stadium Ia : nur Primärtumor, maximale Ausdehnung: 2 cm
• Stadium Ib : nur Primärtumor, maximale Ausdehnung: >2 cm
• Stadium II : regionale Lymphknotenbeteiligung (10-18% initial)
• Stadium III : weitere Lymphknoten oder weitere Ausbreitung (1-2% initial)

Metastasierung

30-50% der Patienten entwickeln im Verlauf systemsiche Metastasen, v.a. in Leber, Knochen, Gehirn und Haut

Kriterien

Diagnostik

Histologie, Staging (Lymphknotensonographie, Röntgenthorax, Thorax-/Abdomen-CT, ggf. Kopf-CT)

Körperliche Untersuchung

Bildgebung

Blut

Weitere Diagnostik

Zur Lymphknotendiagnostik: Die Inspektion und Palpation ist die wichtigste Methode zum Nachweis oberflächlicher Lymphknotenmetastasen. Ihre Sensitivität entspricht ungefähr der der Sonographie und ist dem CT und PET überlegen. Unter den gerätetechnischen Methoden ist die Sonographie in Hinblick auf Sensitivität und Spezifität unübertroffen.
Das CT ist ausgezeichnet zur Beurteilung von Lunge (Spiral-CT), tiefer Lymphknoten und viszerale Organe geeignet, jedoch zur Beurteilung oberflächlicher Lymphknoten nur sehr bedingt geeignet.
Das MRT ist brilliant, aber teuer. Moderne Geräte erkennen Strukturen ab 1 mm Größe. Bei ungezielter Suche ist ihre methodenbedingte Schichtung ein Nachteil. Obwohl die Sonographie Strukturen "erst" mit 2 mm sicher erkennt, ist sie wegen ihrer kontinuierlichen Darstellung (anstatt einer Schichtensdarstellung) unter praktischen Bedingungen sogar sensitiver als die MRT und somit allen anderen gerätechnischen Verfahren. Deshalb wird die MRT erst bei den seltenen unklaren sonographischen Lymphknotenuntersuchungsbefunden angewendet.
Histologie ist die absolute Methode der Lymphknotendiagnostik, weil sie als einzige Mikrometastasen erkennt.

Nachsorge

individuell nach Risikofaktoren, jedoch engmaschig aufgrund aggressivem Tumorverhalten. Ganzkörperuntersuchung der Haut, Palpation von Lymphknoten, Serumspiegel der Neuron-spezifischen Enolase als Marker des frühen Rezidives, Röntgen-Thorax

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

rasch wachsender, schmerzloser, harter, fleischfarbener intrakutaner Knoten, dem Basaliom ähnlich; auch als kutaner Plaque. Durchmesser zwischen 0,3 und 15 cm.

Lokalisation auf sonnenexponierter Haut

• 47% Kopf und Hals
• 33% Extremitäten
• 10% Stamm
• 2% Vulva
• < 1% Multiple Stellen

Stadien

Verlauf

sehr variabel, teilweise sehr aggressiv mit lokoregionalen Rezidiven und früher Lymphknotenmetastasierung. Im Mittel lokale Rezidive nach Initialtherapie bei 30% der Patienten nach 4 (1-96) Monaten. Systemische Metastasen nach 18 Monaten mit schlechter Prognose. Stamm (Vulva, perianal) schlechteste Prognose (späte Entdeckung)

Komplikationen

hohes Risiko für Zweittumor und hämatologische Neoplasien, bis zu 25% synchroner oder metachroner Zweittumor. Erhöhte spezifische Mortalität

Prognose

5-Jahres-überlebensraten

• Stadium Ia : 67%
• Stadium Ib : 59%
• Stadium II : 49%
• Stadium III : 23%

Prophylaxe

kein Konsens für optimale Behandlung vorhanden, da seltene Erkankung

Chirurgie

1.

Exzision des Primärtumors, alleine oder in Verbindung mit einer adjuvanten Bestrahlung. Grenzen: 1-3 cm im normalen Gewebe

2.

lokoregionale Bestrahlung oder elektive Lymphknotenentfernung bei großflächiger lokaler Entfernung soll längere Zeit bis zum Auftreten von Rezidiven bewirken

4.

regionale Lymphknotenentfernung: bei klinischem oder radiologischem Befall empfohlen, kontrovers bei prophylaktischer Entfernung. Keine gesicherten Daten, aber viele Variationen. Sentinel-Lymphknotenentfernung intraoperativ empfohlen und der unselektiven Entfernung überlegen

Strahlentherapie

empfänglicher Tumor; postoperative adjuvante Behandlung (wird eher empfohlen, 45 Gray in 10 Fraktionen über 2 Wochen bei kleinem, 50 Gray in 25 Fraktionen über 5 Wochen bei großem Feld), primäre Behandlung bei unresezierbarem Tumor oder Salvage-Therapie bei Rezidiven.

Chemotherapie

als adjuvante Therapie, zur Behandlung lokaler und/oder regionaler Rezidive und zur systemischen Therapie (Fernmetastasen). Beschrieben wurden

• Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin (CAV)
• Cyclophosphamid, Epirubicin, Vincristin (CEV)
• Etoposid, Cisplatin (EP)
• Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil (CMF)

1.

für postoperative Chemotherapie wird Hochrisikosituation empfohlen: Rezidive nach Initialtherapie, Lymphknotenbeteiligung, Primärtumor > 1 cm, fehlende R0-Resektion

2.

für Fernmetastasen: empfohlen, optimales Regime unbekannt. Orientierung an den Schemata für das kleinzellige Bronchialkarzinom.

Lehrbuch

Reviews

Meyer-Pannwitt 1997

Studien

Links

http://alf3.urz.unibas.ch/hipaku/idx/301.htm

http://www.aerztekammer-bw.de/25/10praxis/65lymphologie/0303.pdf

Adressen

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

05.12.2004

Reviewer

Tobias Schäfer (Editor)

Gwang Jin (Josephus) Kim, 17.12.2004

Linker

Status

PRELIMINARY

Licence

Lizenz für freie Inhalte