Vorbereitung

• kurze Anamnese und klinische Untersuchung
• OP-Planung
• Labor:
  • Blutbild (Ziel-Hkt post-OP: 30 für Blutversorgung)
  • Kreuzblut
  • Gerinnungsstatus
  • Elektrolyte
• EKG, Röntgenbild, Lungenfunktion,
• bei Rekonstruktionen der unteren Extremität: Angiographie, CT

Durchführung

Prinzipien:

1. Gleiches mit Gleichem Ersetzen.
   Ist dies nicht möglich, möglichst ähnliches Gewebe verwenden. Beispiel Augenlid: Optimal wäre Haut vom kontralateralen Augenlid; falls dies nicht möglich, hintere Ohrhaut.
2. In Einheiten denken.
   Einteilung des Körpers in Einheiten und Untereinheiten mit jeweiligen Eigenheiten. Auf Wiederherstellung der Grenzen, Winkel, Haarlinien achten.
3. OP vorher genau planen; immer Backup-Plan vorbereiten.
   einachsten Weg wählen, der Funktion und Ästhetik optimal wiederherstellt
4. Aus unwichtigen Gegenden stehlen
   aber nur, wenn dies aus der Gegend möglich ist. Spannungsfreier Einbau an der Empfängerstelle
5. Niemals Donorstelle vergessen
   gleichberechtigte Behandlung beider Defekte

Wichtigste freie Flaps:

1. M. latissimus dorsi
   • Muskel oder muskulokutan
   • Dominanter Stiel: A./V. thoracodorsalis
   • Minor-Stiel: Aa. perforatores aus den Aa. intercostales posteriores und Aa. lumales
   • Innervation: N. thoracodorsalis (motorisch)
   • Kommentar: sehr verläßlicher Flap mit großer Muskelmasse, langem Gefäßstiel und guter Hautkomponente. Kann zusammen mit M. serratus anterior und/oder Skapularflap an einem Gefäßstiel kombiniert werden. Nachteil ist die Positionierung des Patienten in einer lateralen, dekubitusgefährdeten Stellung zur Gewebegewinnung
2. Scapula-Flap
   • Faszie, fasziokutan oder osteokutan
   • Dominanter Gefäßstiel: A./V. circumflexa scapulae
   • Innervation: laterale und posteriore Hautnerven des 3. - 5. Interkostalnerven (sensorisch)
   • Kommentar: langer Gefäßstiel; Nachteile: laterale, dekubitusgefährdete Position oder vornübergeneigte Position zur Gewebegewinnung. Sensorische Innervation nicht verläßlich, Haut kann zu sperrig sein.
3. Lateraler Arm-Flap
   • Faszie oder fasziokutan
   • Dominanter Gefäßstiel: A./V. radialis collateralis posterior (Ast der A. brachii profunda)
   • Innervation: N. cutaneus posterior (sensorisch)
   • Kommentar: keine Entfernung eines großen Armgefäßes notwendig, daher Implantation auf der selben Seite möglich; ev. unhandlicher Flap, kurzer Gefäßstiel. Auffällige Narbenbildung möglich.
4. Radialer Unterarm-Flap
   • Fasziokutan oder osteokutan
   • Dominanter Gefäßstiel: A. radialis, Begleitvenen, V. cephalica
   • Innervation: Nn. cutanei antebrachii mediales und laterales (sensorisch)
   • Kommentar: nützlicher, vielseitiger Flap mit langem Gefäßstiel und dünner, biegsamer Haut. Nachteil: A. radialis wird geopfert. Gefahr der Exponierung der Flexor-Sehnen
5. M. rectus abdominis Flap
   • Muskel oder muskulokutan (TRAM, VRAM)
   • Dominanter Gefäßstiel: A./V. epigastricae inferior / superior
   • Innervation: 7.-12. Interkostalnerv (motorisch) und laterale Hautnerven aus den Interkostalnerven(sensorisch)
   • Kommentar: verläßlicher Flap, große Muskelmasse, viel Haut. Langer Gefäßstiel. Aus aufrechter Position gewinnbar. Nachteil: mögliche abdominelle Hernie nach Opferung des M. rectus abdominis
6. Omentaler Flap
   • vaskularisiertes Fett
   • Dominanter Gefäßstiel: A./V. gastroepiploica
   • Kommentar: große Menge Gewebe, Laparotomie notwendig
7. Jejunaler Flap
   • vaskularisierter Darm
   • Dominanter Gefäßstiel: A./V. jejunalis
   • Kommentar: für pharygeale und ösophageale Rekonstruktionen. Keine Ischämietoleranz, daher sofortige Revaskularisation notwendig
8. M. gracilis-Flap
   • Muskel oder muskulokutan
   • Dominanter Gefäßstiel: A./V. femoralis circumflexa femoris, aufsteigender Ast
   • Innervation: vorderer Ast des N. obturatorius (motorisch) und N. cutaneus femoris anterior (sensorisch)(
   • Kommentar: bei Fazialisparese oder zur Reinnervation von Extremitäten-Muskel-Funktionen. Kurzer Gefäßstiel, kleine Gefäße. Variabler Hautanteil. Auch zur Deckung von dekubitalen Ulzera geeignet.
9. Fibula-Flap
   • knöchern oder osteokutan
   • Dominanter Gefäßstiel: A./V. fibularis
   • Innervation: N. peroneus superficialis (sensorisch)
   • Kommentar: große Menge an Knochen für Osteotomien. Adäquater Gefäßstiel bei Patienten ohne pAVK. Verläßlicher Hautanteil, verwendbar bei Erhaltung der fasziokutanen Perforatoren.
10. Großzehen-Flap
    • Composite: Knochen, Sehne, Nerven, Haut, Nagel
    • Dominanter Gefäßstiel: A./V. metatarsalis dorsalis
    • Minor-Gefäßstiel: 1. A./V. metatarsalis plantaris
    • Innervation: Nn. digitales (sensorisch), dorsale Hautnervendes N. peroneus superficialis, N. peroneus profundus
    • Kommentar: Ersatz eines verlorenen Daumens ohne signifikante Veränderung der Fußfunktionalität

Intraoperative Details

• Besprechung mit Anästhesie (Dauer der Prozedur, Muskelrelaxantien, Patientenposition, periphere Zugänge vs. OP-Feld, sterile Flächen, Meidung von Vasokonstriktoren, Erhalt der normalen Körpertemperatur, adäquate Hydierung
• Ausreichende Instrumentierung, ggf. für 2 Teams. Operationsmikroskop, mikrochirurgische Instrumente, Mikronähte (9-0 und 10-0 Nylon), steriele Tourniquets, steriler Doppler, Dermatom für mögliche Hauttransplantate.
• nach Intubation korrekte Lagerung, Abpolsterung aller Druckpunkte, Prävention von Nervenschäden, Urinkatheteranlage, sequentielle Kompression der Beine zur vermeidung der tiefen Venenthrombose
• Sterile Präparation der Donor- und Empfängerseite sowie möglicher Stellen zur Gewinnung von Venen-, Nerven- oder Hautteilen
• Beginn mit ausreichender Exploration und Präparation der Empfängerseite, Infektionskontrolle, adäquates Debridement; Doppler zum Aufsuchen der Gefäße, Ausmessen des benötigten Gewebes, Wahl des Flaps (Reevaluation der Notwendigkeit eines free flaps?), Lokalisation des Gefäßstieles, Vermeidung von Venen-Grafts.
• Einsetzen des Flaps, dann mikrochirurgische Anastomosen, entweder end-zu-end oder seit-zu-seit.
• Entfernung aller Koagel und Debris durch Spülung mit heparinisierter NaCl-Lsg. (100 U/ml)
• Meidung von Gefäßspannung, Abknickung, Verdrehung; bei zu großer Spannung ggf. Venen-Graft.
• nach Herstellung des Flusses warme Spülung der Anastomosen mit Papaverin zur Aufhebung des Vasospasmus, Reparatur leckender Anastomosen, Ligatur von Seitenästen zur Vermeidung von Hämatomen. "Vascular Strip Test": sanfter Verschluß des Gefäßes distal der Anastomose mit einer Mikroschere und Ausstreichen des Gefäßes in Richtng Anastomos; nach Entfernen der proximalen Schere rapider Blutfluß detektierbar.
• beim endgültigen Einsetzen des Flaps Kompression der Anastomosen meiden
• Lockerer Verband

Postoperativ:

• Schmerzkontrolle zur Vermeidung der Vasokonstriktion
• ausreichende Hydierung und Körpertemperatur
• Anhebung des Free-Flaps, um venösen Abfluß zu verbessern und Schwellungen zu minimieren
• Antikoagulation mit Dextran 40, Heparin oder Aspirin
• Free-Flap-Monitoring: klinisch (Hautfarbe, Kapillarfüllung, Turgor), Nadelstichtest, oberflächlicher oder implantierter Doppler, Temperaturüberwachung, Pulsoxymetrie, intravenöses Fluorescein
• bei vaskulärer Kompromittierung des Flaps: Reposition des Patienten, Entfernung komprimierender Verbände, Entfernung enger Hautnähe, Kontrolle der Hydierung. Bei Versagen dieser Erstmaßnahmen sofortige operative Reexploration.