Synonym

renaltubuläre Azidose Typ IV

Englisch

hypoaldosteronism

ICD10

E27.4

Definition

Die Nomenklatur des Hypoaldosteronismus ist verwirrend und wird uneinheitlich gehandhabt. Im folgenden werden folgende Unterscheidungen verwendet:

• Hyperreninämischer Hypoaldosteronismus: siehe Morbus Addison
• Hyporeninämischer Hypoaldosteronismus: streng genommen beschränkt auf Defekte der Reninsynthese
• Renaltubuläre Azidose Typ IV = hyperkalämische RTA = tubuläre Hyperkalämie: streng genommen bei normaler Renin- und Aldosteronproduktion, jedoch eingeschränkter tubulärer Antwort.

Oft, und auch in diesem Artikel, wird der Ausdruck RTA Typ IV als Hyperkaliämie in Verbindung mit Störungen des Renin- und Aldosteronhaushaltes sowie der tubulären Aldosteronantwort verstanden.

Klassifikationen

Je nach Reninspiegel wird zwischen einem hyperreninämischen (primären) und einem hyporeninämischen (sekundären) Hypoaldosteronismus. Dieser Artikel beschäftigt sich überwiegend mit dem hyporeninämischen Hypoaldosteronismus; die primäre Form wird unter Morbus Addison behandelt.

Inzidenz

Prävalenz

Alter

Häufigkeitsgipfel

mittleres und höheres Lebensalter; bei Kindern in Verbindung mit Sichelzellanämie oder Diabetes mellitus Typ I

Geschlecht

M = F

Ethnologie

v.a. Schwarze, Native Americans

Ätiologie

1. Primärer Hypoaldosteronismus mit erhöhtem Reninspiegel (hyperreninämischer Hypoaldosteronismus):

• siehe Morbus Addison; autoimmune und infektiöse Ursachen
• passager nach Entfernung eines aldosteronproduzierenden Adenoms mit Suppression der kontralateralen Nebenniere
  

2. Sekundärer Hypoaldosteronismus mit erniedrigtem Reninspiegel (hyporeninämischer Hypoaldosteronismus):

• Diabetes mellitus (häufig)
• renale interstitelle Erkrankungen
  • Sichelzellanämie
  • Analgetikanephropathie
  • Bleivergiftung
  • Chronische Pyelonephritis
  • Obstruktive Nephropathie
  • Diabetische Nephropathie
    (als Ausnahme: obwohl glomeruläre Beteiligung im Vordergrund steht, ist die Reninproduktion vermindert. Zusätzlich gestörte extrarenale Kaliumhomöostase aufgrund des Insulinmangels und gestörtem β2-vermitteltem Einstrom von Kalium in Zellen.
  • Medikamente:
    • Inhibitoren der Reninfreisetzung: β-Blocker (β1), Prostaglandinsynthese-Hemmer (NSAR, Cox-2),
    • Inhibitoren der Aldosteronproduktion: ACE-Hemmer, Mineralokortikoide, Trimethoprim, Heparin-Langzeittherapie
    • Inhibitoren der tubulären Kaliumexkretion: Spironolacton, Triamteren, Amilorid, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus).
    • Kaliumhaltige Medikamente einschließlich Penicillin

3. Pseudohypoaldosteronismus: Rezeptordefekt im distalen Tubulus

Risikofaktoren

Vererbung

Pathogenese

Pathophysiologie des hyporeninämischen Hypoaldosteronismus:
Mit der Nahrung aufgenommens Kalium wird zu 90% renal eliminiert. Kalium wird im Glomerulum frei filtriert und im proximalen Tubulus reabsorbiert. Eine Exkretion von Kalium finet überwiegend in den Hauptzellen des kortikalen Sammelrohres (CCT) und im distalen Tubulus statt. Für eine ausreichende Kaliumexkretion muß eine adäquate Aldosteronmenge vorhanden sein, um die Natrium-Kalium-ATPase zu stimulieren, sowie ein ausreichender Urinfluß zum Auswaschen des Kaliums.
Aldosteron stammt aus den lokalen und dem globalen RAAS. Der erste Schritt der Kaskade benötigt den juxtaglomerulären Apparat des Nephron, aus dem es zu einer Freisetzung von Renin kommt. Diese Protease ermöglicht die Bildung von Angiotensin I, welches durch das Angiotensin-converting enzyme (ACE) in Angiotensin II umgewandelt wird. Dieses setzt Aldosteron aus der Nebennierenrinde frei.
Ein Nierenschaden kann zu einer Beeinflussung der Reninfreisetzung, adrenale Dysfunction zur inadäquaten Aldosteron-Freisetzung und eine Störung der Aldosteronantwort der CCT f¨hren. Bei "echtem" hyporeninämischen Hypoaldosteronismus kommt es zu einer Atrophie des juxtaglomerulären Apparates; dieses wird v.a. bei Patienten mit Diabetes mellitus beobactet. Jede Kombination dieser Faktoren wird als klinisches Bild des hyporeninämischen Hypoaldosteronismus oder als RTA Typ IV bezeichnet. Oft spielen alle 3 Faktoren eine Rolle.
Auch im akuten Nierenversagen sind die Nieren in der Lage, eine Homöostase des Kalium zu erhalten, können jedoch nicht mehr mit Kaliumspitzen umgehen. Eine Hyperkaliämie tritt meist erst bei einer GFR von weniger als 15 ml/min auf, sofern kein tubulärer Schaden vorliegt. Diese Hyperkaliämie geht meist mit einer milden Azidose einher, zu der mehrere Faktoren beitragen: Anders als bei der distalen RTA (Typ I) oder der proximalen RTA (Typ II), wo der Defekt auf eine Protonen- bzw. Bicarbonatexkretionsstoerung beruht, liegt bei der Typ IV RTA der Defekt in der Ammoniogenese, die durch eine Hyperkaliämie gestört wird. Dadurch ist es im Unterschied zu diesen Formen weiterhin möglich, einen sauren Urin (pH < 5,3) zu produzieren. Zur Azidose trägt jedoch auch der Ausstrom von Protonen aus Zellen als Antwort auf eine exrazelluläre Hyperkaliämie (und Aufnahme von Kalium in die Zellen) auf.

Makroskopie

Mikroskopie

Kriterien

Diagnostik

Renin erhöht (primär) / erniedrigt (sekundär), Aldosteron erniedrigt

Körperliche Untersuchung

bei neuen Patienten: Ausschluß einer obstruktiven Nephropathie mittels Ultraschall

Bildgebung

EKG

ab einem Kalium > 6 mmol/l sofortiges 12-Kanal-EKG mit Suche nach Zeichen der Hyperkaliämie => sofortige Behandlung

Blut

• Hyperkaliämie (ev. bedrohlich)
• Hyponatriämie
• Plasmaaldosteron erniedrigt, Plasmarenin vermindert (sekundär, DD zum Morbus Addison)
• Zeichen einer leichten Niereninsuffizienz
• Ausschluss einer Pseudohyperkaliämie durch Bestimmung des Kaliums aus Plasma, nicht Serum (Erhalt der kaliumhaltigen Plättchen)
• Ausschluss einer Thrombozytose oder schweren Leukozytose als Ursache der Hyperkaliämie
• milde metabolische Azidose (HCO3 18-23 mmol/l), Anionenlücke normal

Urin

Bestimmung der Anionenlücke im Urin: ([Na + K] – Cl). Normalerweise negativ aufgrund der nicht-gemessenen NH4^+^-Kationen. Bei RTA Typ IV aufgrund der gestörten Ammoniogenese Urinanionenlücke bis zu 40 oder mehr. Nur sinnvoll bei einer ausreichenden distalen Natriumload (d.h. U^^Na^^ > 20 mmol/l) und Fehlen nichtgemessener Anionen wie Ketonkörper oder Laktat.

Transtubulärer Kaliumgradient (TTKG): Die Kaliumexkretion passiert überwiegend in den CCT, wo der Urin isoosmolar zum Serum ist. Downstream vom CCT wird in Abhängigkeit von ADH der Urin konzentriert; Kalium wird dabei weder resorbiert noch sezerniert. Das Verhältnis der Urinosmolarität (U^^Osm^^) zur Plasmaosmolarität (P^^Osm^^) gibt die Rate der Urinkonzentration relativ zum Ende des CCT. Das Urinkalium dividiert durch dieses Verhältnis ist eine Annäherung an die tubuläre Kaliumkonzentration am Ende des CCT. Dieser Wert im Verhältnis zur Plasmakonzentration des Kalium wird als TTKG bezeichnet (TTKG = (U^^K^^ * P^^Osm^^) / (P^^K^^ * U^^Osm^^)). Bei Gesunden ist der TTKG 8-9, bei entsprechender Kaliumload und adäquater Aldosteronfreisetzung kann es auf über 11 ansteigen. Ein Wert von weniger als 5 bei gleichzeitiger Hyperkaliämie spricht für einen Defekt im Aldosteronweg, entweder in der Freisetzung oder in der tubulären Antwort.

Urin pH < 5,3 (DD zur distalen RTA)

Weitere Diagnostik

ev. Nierenbiopsie

Nachsorge

Meldepflicht

Pränataldiagnostik

in der Regel asymptomatisch, bei Routinekontrollen auffällig

bei schwerer Hyperkaliämie Muskelschwäche, Arrhythmien usw., siehe dort.

Azidose i.d.R. mild, keine Kußmaulatmung

keine Zeichen der Nebenniereninsuffizienz, intakte Glukokortikoidsekretion

Arterielle Hypertonie aufgrund der zugrundliegenden Nierenerkrankung

Stadien

Verlauf

oft unterdiagnostiziert, Manifestation nur bei hohem Kaliumgenuß Zunahme bei älteren Patienten und multiplen Medikamenten

Komplikationen

Symptome der Hyperkaliämie

Prognose

gut, oft durch Änderung der Medikation gut behandelbar. Limitierend ist oft die zugrundeliegende Nierenerkrankung.

Prophylaxe

Morbus Addison

Pseudohypoaldosteronismus

siehe auch metabolische Azidose

Akut

Notfalltherapie der Hyperkaliämie siehe dort.

Chronisch

Reduktion der Kaliumaufnahme (< 2 g), selten Dialysegrund. Kalium < 6 mmol/l anstreben.

Schleifendiuretika oder Thiazide (1. Wahl):
Erhöung der Natrium- Kalium- und Chloridausscheidung im Urin zur Beseitigung der Hyperkaliämie und der Azidose. 1. Wahl bei Patienten mit Zeichen der Volumenüberlastung. Nicht zusammen mit Orangensaft einnehmen (was oft von Apothekern empfohlen wird).

Natriumbicarbonat (2. Wahl)
Azidosekorrektur und Erhöung der Kaliumexkretion durch Erhöung der distalen Bikarbonatload. Alkalinisieurng des Urins. Gefahr der vermehrten Volumenretention. Bei schwerer Azidose und volumendepletierten Patienten ggf. auch 1. Wahl.

Fludrocortisone (3. Wahl)
mineralokortikoide Wirkung deutlich grösser als glukokortikoide Wirkung. Wirkung als Aldosteron-Analogon, jedoch ist die Dosis zum Erreichen einer effektiven Kaliurese deutlich höher als bei Patienten mit Nebenniereninsuffizienz (Hinweis auf gestörte tubuläre Aldosteronantwort). Gefahr der Verschlimmerung einer Hypertonie und Voluenüberladung.

Kationenaustauscher (Natriumpolystyrensulfonat)
Erhöhung der Kaliumausscheidung über den Darm. Natrium-Kalium-Austauscher mit variabler Effizienz; im allgemeinen wird 1 mg pro aufgenommenm Gramm Kalium durch 1 mg Natrium ersetzt. Compliance problematisch, intestinale Probleme.

Operativ

nur bei obstruktiven urologischen Erkrankungen

Lehrbuch

Reviews

DeFronzo 1980

Knochel 1979

Tan 1981

Ethier 1990

Caramelo C 1999

Oster 1995

Studien

Links

Adressen

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

24.09.2004

Reviewer

Niels Halama (Editor)

Annemarie Egerer, 13.10.2004

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Status

PRELIMINARY

Licence

Lizenz für freie Inhalte