Synonym

Karotisstenose

Definition

atheromatöse Plaques der vorderen hirnversorgenden Gefäße, v.a. im Bereich der Carotisbifurkation, führen vorwiegend zu einer Stenose der A. carotis interna (ACI)

bei einem Stenosegrad < 30% selten Embolien durch Plaqueruptur; bei einem Stenosegrad > 50% Artherothrombose mit erhöhtem Risiko für Embolien; sehr selten hämodynamische bedingte Schlaganfälle

Klassifikationen

nach Stadium, Stenosegrad und Morphologie

Bildgebung

Dopplersonographie:

• bidirektionaler continuous wave (CW)-Doppler:
  • indirekte Kriterien: seitenvergleichende Flussmessung der A. carotis communis und Strömungsrichtungsanalyse der A. supratrochlearis (Normal: Fluss von intra- nach extrakraniell); Spezifität von 88% für Internastenosen > 70%
  • direkte Kriterien: umschriebene Strömungsbeschleunigungen im Internaabgang mit Frequenzverschiebungen über 4 kHz (bei Stenosen > 50%)
• hochauflösende farbkodierte Dopplersonographie
  • direkte Darstellung der Plaquemorphologie und Gefäßverlauf (Tortuosity, Kinking, Schlingen, anatomische Varianten)
  • irregulär begrenzte Oberfläche (Nischenbildung) größeres Risiko als glatte Plaqueoberfläche; inhomogenes Echo (Hämorrhagie oder Plaque-Dedritus) höheres Risiko als homogene Echogenität
  • Pulsed wave (Pw)-Messung: bei winkelkorrigierter (< 60°) maximaler Flussgeschwindigkeit > 120 cm/s Stenosierungsgrad > 50%
  • Dicke des Intima-Media-Komplexes (B-Bild) als Parameter noch umstritten
• CO^^2^^-Reaktivität (Perfusionsreserve):
  aufgehobene CO^^2^^-Reaktivität ist unabhängiger Prädiktor für zerebrale Ischämien bei Patienten mit asymptomatischer hochgradiger ACI-Stenose oder Verschluss (OR 14,4); Risiko für ipsilaterale TIA oder Apoplex innerhalb von 38 Monaten: suffiziente Reaktivität 8%, verminderte 23%, aufgehobene 55%

MR-Angio:

• Sensitivität 90%, Spezifität 74% bei der Detektion von Karotisstenosen; zusätzlich Plaquemorphologie erfassend
• keine Darstellung von postinterventionellen "In-Stent-Restenosen"
• CAVE: Überschätzung des Stenosegrades bei nicht ausrecihender Schichtdicke
• Risiko ipsilateraler Schlaganfall bei symptomatischer ACI-Stenose:

  Stenosegrad	Risiko bei glatter Plaque	Risiko bei inhomogener Plaque
  40%	6%/Jahr	12%/Jahr
  60%	6%/Jahr	19%/Jahr
  80%	15%/Jahr	26%/Jahr

Arterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

• strenge Indikationsstellung, da interventionelles Risiko für Insulte bei Aortenbogenangiographie von 0,3%, bei selektiver Karotisstenose 1,2%
• Vorteil: gleichzeitige Darstellung der intrakraniellen Gefäße

Stadien

Stadium I: asymptomatische Stenosen / Verschlüsse

• 3% der Patienten erleiden eine TIA innerhalb eines Jahres
• 2% der Patienten mit höchstgradiger Stenose (75-99%) erleiden einen Infarkt (ACAS-Studie, ACST-Studie)
• bei gleichzeitiger KHK höheres Apoplexrisiko

Stadium II: transiente ischämische Attacke (TIA, <24h)

• 25% der Patienten erleiden innerhalb von 3 Jahren einen Apoplex, davon 25% im 1. Monat nach der TIA (v.a. bei höherem Alter und Hypertonie)
• symtomatische hochgradige Stenose der ACI: 10-15% der Patienten erleiden einen Apoplex innerhalb von 3 Monaten (Frauen: Risiko nimmt rasch ab), danach Risiko 3% / Jahr
• bei Amarosis fugax Infarktrisiko ca. die Hälfte

Stadium III: prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit (PRIND, maximal 3 Tage)

• keine prognostische Aussage möglich
• progressive stroke: Mortalität 40%

Stadium IV: Infarkt

• Überlebensrate je nach Bewußtseinslage: 80% der bewusstseinsklaren, 50% der bewusstseinsgetrübten und 20% der komatösen Patienten überleben 1 Jahr
• Todesursache bei Apoplexpatienten: 50% Herzinfarkt, 25% Apoplex, 25% andere

Prognose

ACI-Stenosen:

Symptomatik	Stenosegrad	Insulte / Jahr (1. Jahr)
asymptomatisch	> 70%	2%
symptomatisch	bis 30%	1,5%
	40-70%	7%
	70-80%	mind. 10%
	80-95%	bis zu 15%
	99% (Pseudookklusion)	5%
zuvor asymptomatisch	Verschluss	2%(TIA 2%)
zuvor symptomatisch	Verschluss	4,5%(TIA 6%)

konservativ

1.

Kontrolle der Risikofaktoren der Arteriosklerose (Nikotinabstinenz, Therapie der Hypertonie, des Diabetes und der Hyperlipidämie usw.)

2.

in der Primärprophylaxe Thrombozytenaggregationshemmung nur bei Frauen > 45 Jahren relative Risikoreduktion um 17%

3.

in der Sekundärprophylaxe Thrombozytenaggregationshemmung sinnvoll (Risikoreduktion um 11-15% für TIA / Schlaganfall und um 15-22% für MI, Schlaganfall oder vaskulären Tod); richtige Dosis umstritten; möglicherweise 300 mg ausreichend

operativ

Thrombarteriektomie (TEA) mit oder ohne Patchplastik oder Eversionsendarteriektomie, prinzipiell auch in Lokal- oder Regionalanästhesie möglich

Bei jeder Therapieentscheidung muss das vom Patienten und Operateur abhängige perioperative Schlaganfallrisiko berücksichtigt werden. Als niedrig werden die Werte der ACAS- (2,7%) und ACST-Studie (3,1%) angesehen.

1.

Asymptomatische Stenosen, Empfehlungen der American Heart Association (AHA 2001):

	OP-Risiko < 3% Patient < 80 Jahre	OP-Risiko < 5%
"proven"	>= 60%ige ACI-Stenose
"acceptable"		> 75%ige ACI-Stenose mit kontralateral >75%iger Stenose oder Verschluss

Ergebnisse:

• Risikoreduktion von ca. 11% (medikamentös) auf 5% (chirurgisch) innerhalb von 5 Jahren (ACAS 1995)
• NNT 19, um eine TIA oder einen Schlaganfall in 5 Jahren zu verhindern
• NNT 40, um einen schweren (behindernden oder tödlichen) Schlaganfall zu verhindern
• bei OP-Risiko > 4% fehlt ein positiver Effekt

Praktisches Vorgehen:
nur bei Stenose > 80% erwägen; Abschätzung des individuellen Infarktrisikos durch Multiplikation des Spontanverlaufsvrisikos (ca. 2%/Jahr) mit zusätzlichen Risikofaktoren

• Nachweis der Progredienz zur höchstgradigen Stenose (Faktor 2)
• sonographische Plaquemorphologie (Faktor 1-3)
• stark eingeschränkte oder aufgehobene Vasomotorenreserve (Faktor 3-5)
• kontralateraler Verschluss (Faktor 2)
• ausgeprägte Hypercholesterinämie > 250 mg/dl (Faktor 2)

2.

Symptomatische Stenosen, Empfehlungen der American Heart Association (AHA 2001):

	OP-Risiko < 6%	OP-Risiko 6-10%
"proven"	TIA bei >= 70%iger Stenose leichter Apoplex bei >70%iger Stenose
"acceptable"	TIA bei >= 50%iger Stenose TIA bei >= 70%iger Stenose	leichter Apoplex bei > 50%iger Stenose rezidivierende TIAs unter ASS bei > 50%iger Stenose leichter Apoplex bei >70%iger Stenose

Aktuelle Empfehlung:

• symptomatische Stenose > 80% (lokaler Stenosegrad) oder >= 70% distaler Stenosegrad: gesicherte Indikation zur Desobliteration (Grad Ia); 2-Jahres-Rezidivrate von 26% (medikamentös) auf 9% (chirurgisch); NNT 7-8 zur Vermeidung eines Insultes von 5 Jahren (NASCET-Studie)
  
• symptomatische Stenose 70-80% (lokaler Stenosegrad) oder 50-70% distaler Stenosegrad: Nutzen der Desobliteration bei älteren Männern mit hemisphäralem Ereignis, vaskulären Risikofaktoren und Rekanalisation innerhalb von 4 Wochen nach Ereignis; 5-Jahres-Rezidivrate statt 22,2% (medikamentös) zu 15,7% (chirurgisch), NNT (wie oben) 15; daher Beschränkung auf zusätzliche Risikofaktoren
• symptomatische Stenosen <50%: profitieren nicht von einem chirurgischen Eingriff (NASCET)

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

22.04.2005

Status

RUDIMENT

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