Stufenschema

Lifestyle

Veränderung des Lebensstils, Ernährungsumstellung, Schulung, Bewegungstherapie usw.; Ziel-HbA1c <= 6,5%

Gesamttherapieziele bei DM (Deutsche Diabetes-Gesellschaft, nationale Versorgungsleitlinie):

• HbA1c <= 6,5%
• BZ nüchtern und präprandial 80-120 mg/dl (4,4-6,7 mmol/l)
• Gesamtcholesterin < 180 mg/dl (< 4,7 mmol/l)
• LDL-Cholesterin < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
• HDL-Cholesterin > 45 mg/dl (> 1,2 mmol/l)
• Triglyceride < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
• Blutdruck < 130/80 mmHg, bei Proteinurie > 1g/d Ziel-RR < 125/75 mmHg
• Albuminurie < 20 mg/l
• Gewichtsreduktion um 5-10% im 1. Jahr
• Nikotinverzicht

bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten 1. orales Antidiabetikum ==>

Orale Antidiabetika

1.

Insulinsekretagoga: Sulfonylharnstoffe

• insulinotrop
• Monotherapie: BMI < 25 kg/m^2^ oder KI gegen Metformin
• positive Langzeiterfahrungen aus UKPDS-Studie, jedoch keine Signifikanz bei mikro- und makrovaskulären Endpunkten
• höchste Rate an Sekundärversagern bei Erkrankungsprogredienz
• NW: erhöhte Hypoglykämiegefahr (v.a. in Komb. mit Alkohol), Gewichtszunahme, Völlegefühl/ Übelkeit usw.
• Präparate:
  • Glibenclamid (Euglucon): lange HWZ, häufig Hypoglykämien, keine Kombination mit Metformin
  • Glimpirid (Amaryl): niedriges Hypoglykämierisiko, oft Einmalgabe ausreichend
  • Gliquedon (Glurenorm): auch bei Niereninsuffizienz (bis GFR 30 ml/min) möglich
  • Gliclazid (Diamicron): Gefahr der Leuko- und Thrombopenie

oder

Insulinsekretagoga: Sulfonylharnstoffanaloga oder Glinide

• prandiale Glucoseregulatoren
• bei Patienten mit wenig ausgeprägter diabetischer Stoffwechsellage (nüchtern-BZ < 150 mg/dl) und starkem postprandialen BZ-Anstieg
• Präparate:

  • Nateglinide (Starlix): nur in Komb. mit Metformin zugelassen
  • Repaglinide (Novonorm): bei Niereninsuffizienz möglich (?), KI: Cyp3A-beeinflussende Substanzen, beispielsweise Gemfibrozil

2.

Biguanide: Metformin

• bei übergewichtigem Patienten, BMI > 25 mg/m^2^
• Monotherapie: ähnliche Effekte wie Sulfonylharnstoffe (HbA1c -1,2%, nüchtern-BZ -30-40 mg/dl)
• Dosierung: 500 - 2000 mg/d in 1-3 Einzeldosen
• bis GFR 50-60 ml/min
• nicht bei schweren Lebererkrankungen, Pankreatitis, Alkoholismus, konsumierenden Erkrankungen, > 75 Jahre, < 1000 kcal/d, 2 Tage vor und am Tag der Operation, 24h vor und nach KM-Gabe
• gastrointestinale NW, Cave Laktatazidose

falls HbA1c > 7,0 nach 3 Monaten ==>

Kombinationstherapien

1.

Metformin +

• α-Glucosidasehemmer
• Glitazone
• Sulfonylharnstoffe (jedoch kein Glibenclamid)
• Sulofnylharnstoffanaloga

2.

Sulfonylharnstoff +

• α-Glucosidasehemmer
• Metformin (CAVE: negative kardiovask. Effekte bei Kombination Glibenclamid / Metformin)
• Glitazone

-

α-Glucosidasehemmer:

• Acarbose, Miglitol
• keine Hypoglykämien
• gewichtsneutral, HbA1c - 1%
• gastrointestinale NW
• STOP-NIDDM: sign. Absenkung kardiovask. Ereignisse
• Acarbose als Mono- und Kombinationstherapie Miglitol nur in Kombination mit SH

-

Glitazone (Thiazolidindione, PPAR-γ-Liganden)

Pioglitazon: PROactive-Studie
• NW: Knöchelödeme (10%), Wasserretention, Gewichtszunahme
• KI: NYHA I-IV, schwere Niereninsuffizienz, Insulintherapie, Schwangerschaft, Stillzeit

falls HbA1c > 7,0 nach 3 Monaten ==>

BOT

basal-unterstützte orale Therapie (BOT)

1.

morgens langwirksames Analogon (niedriges Hypoglykämierisiko)

2.

oder abends langwirksames Analogon (Insulin glargin niedriges Hypoglykämierisiko als NPH-Insuline); Dosierungen:

• Anfangsdosierung: 0,2 IE/kg < 70 kg; 0,3 IE/kg 70-90 kg; 0,4 IE/kg 90-100 kg; 0,5 IE/kg > 100 kg
• Aufdosierung nach 2-5 Tagen: BZ > 180 mg/dl 8 IE; BZ 161-180 mg/dl 6 IE; BZ 141-160 mg/dl + 4 IE; BZ 121-140 mg/dl + 2 IE

Alternativ: prandiale Insulintherapie

falls HbA1c > 7,0 nach 3 Monaten ==>

Insulinmonotherapie

• ICT
• CT
• ggf. + Metformin

Neuere Wirkstoffe

1.

Inkretinanaloga / -mimetika:

• Exenatide
• Beobachtung: vermehrte Insulinsekretion bei oraler denn bei parenteraler Glucosegabe
• Erklärung: enteroendokrine Kommunikation, v.a. durch GLP-1 aus den L-Zellen => Stimulation der Betazellen (auch Proliferaiton), Sättigungsgefühl, Hemmung Darmmotilität
• GLP-1 wird innerhalb von 7-9 min durch die Dipeptidyl-Dipeptidase IV (DPPIV) gespalten
• daher: nicht-spaltbare Analoga

2.

DPPIV-Antagonisten: Sitagliptine

3.

CB1-Antagonisten zur Therapie der Adipositas