Diagnostik

Symptomatik, Blutgase, EKG, Röntgenbild

Bei stabilen Patienten:

1. Klinische Einschätzung:
Basis-Vortestwahrscheinlichkeit liegt bei 30%; Modifikation der Wahrscheinlichkeit

• Zunahme bei Immobilisation, Beinschwellung, Tachykardie > 100/min, RG bei Auskultation, 4. Herzton (nicht bei vorbestehender Kardiomyopathie), lauter 2. Herzton, Pleurareiben, path. Rö-Thorax (insbesondere Pleuraerguss), akute Rechtsherzbelastung
• Abnahme bei Palpitationen, Atemwegobstruktionen

Je nach Klinik ergeben sich daher folgende Gruppen:

• 20% Vortestwahrscheinlichkeit (VTW): eher unwahrscheinlich, LE kommt in Frage, aber DD stehen in Vordergrund
• 50% VTW: LE wahrscheinlich, steht als DD im Vordergrund
• 80% VTW: LE hoch wahrscheinlich, DD weit im Hintergrund

2. Ventilations-Perfusions-Szintigraphie:
basierend auf PIOPED-Studie (JAMA 1990; 263:2753)

	Vortestwahrscheinlichkeit
Szintigraphiebefund	20%	50%	80%
Hohe Wahrscheinlichkeit VW mismatch	65%	88%	97%
Unbestimmte Wahrscheinlichkeit	11%	32%	66%
Niedrige Wahrscheinlichkeit VQ match	4%	12%	36%
Beinahe Normalbefund	1%	4%	14%
Normalbefund	0%	0%	0%

3. Vorgehen

Nachtestwahrscheinlichkeit	Vorgehen
>80%	Behandeln!
30-80%	nach Radiology 2000; 174:1041-1047
	Duplex	positiv	Behandeln!
		negativ	CT Angio	positiv	Behandeln! (NTW 85%->95%)
				negativ	Nicht behandeln (NTW 3-8%)
10-30%
	Duplex	positiv	Behandeln!
		negativ	D-Dimere	>500 ug/l	CT Angio	positiv	Behandeln! (NTW 75-80%)
						negativ	Nicht behandeln (NTW <3%)
				<500 ug/l	Nicht behandeln (NTW <2%)
<10%	Nicht Behandeln

Körperliche Untersuchung

unspezifische oder diskrete Befunde (z.B. Rechtsherzbelastung)

Bildgebung

Röntgen-Thorax (nur in 40% auffällig): gestaute A. pulmonalis, akute Herzvergrößerung, Zwerchfellhochstand, "Gefäßlücken", Westermark-Zeichen (Abbruch der A. intermedia), einseitiger Pleuraerguß (klein), ggf Atelektasen, Hampton-Zeichen (keilförmige Verdichtung oberhalb des Diaphragmas), Palla-Zeichen (verlängerte deszendierende rechte Pulmonalarterie)

Echokardiographie (bei Verlegung von >30%): bei 80% der Patienten findet man Veränderungen an Funktion (Hypokinesie) und Größe (Vergrößerung) des rechten Ventrikels, evtl auch Trikuspidalinsuffizienz, paradoxe systolische Bewegung des Septums zum linken Ventrikel hin, Ausschluss anderer kardialer Ursachen, evtl direkter Thrombusnachweis, fehlender inspiratorischer Kollaps der Vena cava inferior

evtl Rechtsherzkatheter: Pulmonalarteriendruck und pulmonaler Gefäßwiderstand sind erhöht

Pulmonalisangiographie / DSA: Goldstandard (Indikation nur bei Unklarheit und bei therapeutischen Konsequenzen!), "Füllungsdefekte" und Gefäßabbrüche werden sichtbar

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Thorax-CT in Spiraltechnik: größere periphere Emboli lassen sich darstellen

CT-Angiographie / MR-Angiographie: A. pulmonalis wird bis zu den Subsegmentarterien dargestellt
! Bei Kontrastmittelgabe auf Nierenfunktion achten. Ist das Kreatinin erhöht, so kann vor dem CT 1.4% (isoton) Bikarbonat gegeben werden (3ml/kg über 1h i.v.), nach der Untersuchung dann nochmals 1ml/kg/h über 6h i.v.

Ventilations-Perfusionsszintigraphie (mit 99m Technetium in Form von Albuminmakroaggregaten): keine Darstellung des Embolus, nur im Vergleich mit Voraufnahmen oder Thoraxröntgenbildern kann der Verdacht erhärter werden (bei 50% findet man unspezifische Veränderungen, weiter diagnostische Maßnahmen erforderlich), bei Normalbefund kann eine Lungenembolie ausgeschlossen werden

weitere Möglichkeit: Elektronenstrahltomographie (EBT)

Nachweis der TVT (tiefe Venenthrombose): Kompressions- und Farbduplex-Sonographie, evtl. Phlebographie oder DSA

EKG

30% normal

90% Sinustachykardie

49% ST/T-Streckenveränderungen

6% P-pulmonale aufgrund von Volumenbelastung, RV-Hypertrophie, inkompletter Rechtsschenkelblock (10%), SI-QIII-Typ

10% Rhythmusstörungen: supraventrikuläre Extrasystolen, Vorhofflimmern, ventrikuläre Extrasystolen, selten Vorhofflattern

Blut

D-Dimere positiv (DD: Operationen, Tumorerkrankungen, DIC) [Sensitvität 100%] (klinische Praxis: das negative Testergebnis hilft bei ansonsten geringer klinischer Wahrscheinlichkeit die Lungenembolie als DD auszuschließen), Blutgase mit pO2 und pCO2 erniedrigt (pO2 kann bei leichteren Embolien noch normal sein!)

Nachsorge

CAVE: 70% der letalen Lungenembolien verlaufen in mehreren Schüben mit progressiver Zunahme der Emboli!