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Chronische Schlaflosigkeit (Rudiment)
 

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Auf einen Blick
 

Autor

Tobias Schäfer
 

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 Einleitung
 

 

chronic insomnia

 

"difficulty with the initiation, maintenance, duration, or quality of sleep that results in the impairment of daytime functioning, despite adequate opportunity and circumstances for sleep" (Sleep 1996;19:412-6)

Forschungskriterien: Verzögerung > 30 min beim Einschlafen oder Schlafeffizienz (Verhältnis Schlafenszeit : Zeit im Bett) < 85%

nach Dauer:

  • transiente Schlaflosigkeit < 1 Woche
  • kurzfristige Schlaflosigkeit 1 - 4 Wochen
  • chronische Schlaflosigkeit > 1 Monat

nach Ursache:

  • primär
  • sekundär

 

 
 Epidemiologie
 

 

10-15%

 

ältere Patienten

F > M

 

 

 
 Pathologie
 

primäre Form: weitgehend unklare Pathogenese

  • idiopathische Insomnie
    Beginn in Kindheit; persistierender, unveränderter Verlauf
  • psychophysiologische Insomnie
    aufgrund maladaptiver konditionierter Antwort: Patient verbindet Bett mit Arousal statt mit Schlaf; oft akuter Beginn mit Ereignis, dann jedoch Persistenz trotz Entfernung des auslösenden Faktors
  • Paradoxe Insomie (gestörte Schlafwahrnehmung)
    Mißverhältnis zwischen Empfinden des Patienten und polysomnographische Aufzeichnungne

sekundäre Form (häufiger):

  • Anpassungs-Insomie
    bei aktivem psychosozialem Stress
  • Inadäquate Schlafhygiene
    aufgrund Lebensweise, der adäquaten Schlaf verhindert
  • Insomnie aufgrund psychiatrischer Störung
    aufgrund aktiver psychiatrischer Erkrankung (z.B. Angststörung, Depression)
  • Insomnie aufgrund medizinischer Erkrankung
    z.B. aufgrund Restless-leg-Syndrom, chronische Schmerzen, nächtlicher Husten oder Dyspnoe, Fieberattacken
  • Insomnie aufgrund Medikamente oder Drogen
    Beginn oder Ende einer Medikation, Alkohol, Koffein, Drogen

 

 

primär: Stadium des "Hyperarousal", vermehrter zerebraler Glukosemetabolismus im PET, vermehrte beta- und verminderter Theta- und Deltaaktivität im EEG während des Schlafes, vermehrter 24h-Metabolismus, vermehrte Sekretion von ACTH/Cortisol

 

 

 

 
 Diagnostik und Workup
 

 

 

sorgfältige Anamnese, ggf. auch die eines Bettpartners, Schlaftagebuch für 1-4 Wochen

 

 

Polysomnographie nur selten notwendig (bei Atemproblemen, Therapieversagen usw.)

 

 

 

 

 
 Symptome und Befunde
 

Müdigkeit, Stimmungsschwankungen, Partnerschaftsprobleme, Schwierigkeiten bei der Arbeit, verminderte Lebensqualität

 

 
 Verlauf und Prognose
 

 

 

 

 

 

 

 
 Differentialdiagnosen
 

1.

akute Schlaflosigkeit

2.

Störungen des zirkadianen Rhythmus (Schichtdienst-Syndrom, delayed-sleep-phase-Syndrome)

3.

freiwilliger Schlafverzicht

 

 
 Therapien
 

1.

Stimulus-Kontrolle: Reassoziation von Bett und Schlaf (Bootzin et. al.)

  • Gehen Sie nur ins Bett, wenn Sie müde sind.
  • Nutzen Sie das Schlafzimmer nur für Schlaf und Sex (kein Lesen oder Fernsehen im Bett).
  • Gehen Sie in ein anderes Zimmer, wenn Sie für 15-20 min nicht einschlafen können. Lesen Sie oder führen Sie andere, ruhige Aktivitäten durch. Gehen Sie erst zu Bett, wenn Sie müde sind. Wiederholen Sie diesen Zyklus falls notwendig.
  • Lassen Sie sich immer zur selben Zeit wecken, unabhängig von der Schlafdauer.
  • Vermeiden Sie Schlaf am Tag (keinen Mittagsschlaf).

2.

Schlafrestriktion: Erhöhung der Schlafzeit durch vorübergehenden Schlafentzug (Spielman et. al.)

  • Bettzeit auf Schlafzeit reduzieren (Minimum 5 Stunden)
  • Bettzeit pro Woche um 15 Minuten steigern, sofern Schlafeffizienz = Schlafzeit / Bettzeit >= 90%

3.

Entspannungstherapien: Abbau des hyperarousal-Zustandes (Hauri et. al.)

  • physikalische Komponente: progressive Muskelrelaxation, Biofeedback
  • mentale Komponente: Meditation, Hypnose

4.

Schlaferziehung und kognitive Therapie (Hauri et. al.):

  • falsche Vorstellungen korrigieren (z.B. keine Mindestdauer von 8 Stunden Schlaf notwendig usw.)
  • Schlafhygiene: korrekter Koffeingebrauch, kein Lärm (Haustiere, schnarchende Partner, Uhren), Schlafzimmer-Temperatur, adäquate Bewegung usw.

Kombination o.g. Therapien (durch Psychologen in 6 Sitzungen) führt bei ca. 50% der Patienten zu deutlicher Befundverbesserung

Hypnotika nach Art der Störung auswählen:

  • Einschlafstörung => schneller Wirkungseintritt, kurze Wirkdauer anstreben
  • Durchschlafstörung => längere Wirkdauer anstreben
  • zeitlich limitierte Anwendung, da Toleranz- und Abhängigkeitsgefahr, Verschreiben der kleinsten Packungsgröße
  • rechtzeitige Einnahme (ca. 30 min) vor dem Zubettgehen
  • kein Einschlafen bis zur 2. Nachthälfte => kein Schlafmittel mehr nehmen

1.

Benzodiazepine
Schlafmittel der 1. Wahl, sedierend, anxiolytisch, antikonvulsiv, muskelrelaxierend

2.

Bezodiazepinrezeptor-Agonisten
zunehmende Bedeutung, geringere Beeinflussung der Schlafstadien

3.

Melatoninrezeptor-Agonisten (Ramelteon)

4.

Barbiturate
heute keine Bedeutung mehr, Enzyminduktion in der Leber, Abhängigkeitspotential, Toleranz

5.

Chloralhydrat
geringe paradaoxe Reaktionen, rekrtale Gabe möglich, GIT-Reizungen, geringe bis mmäßige therapeutische Bedeutung

6.

Antihistaminika (Histaminreptor-1-Antagonisten
Diphenhydramin, Doxylamin
rezeptfrei, jedoch wenig Daten zur Effektivität

7.

Bromharnstoffderivate: Carbromal, Bromisoval
keine therapeutische Bedeutung

8.

Chinazolone: Methaqualon
unterliegt BTMVV, keine therapeutische Bedeutung

9.

Thiamazole: Clomethiazol
bei akutem Alkoholentzug Mittel der Wahl, keine Anwendung als Schlafmittel, da Abhängigkeit/Gewöhnung

kognitive Verhaltenstherapien und Pharmaka innerhalb 6 Monate gleichwertig, danach fehlen Daten. Kombination empfehlenswert. Bei sekundären Insomnien Ursachenbehandlung!

 

 
 Referenzen
 

 

NEJM 2005;353:803-10

 

 
 Editorial
 

Tobias Schäfer

25.08.2005

 

 

RUDIMENT

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 Kommentare
 
 
 

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