lokalisierte Stadien

1.

Operative Behandlung

1. primär chirurgische Resektion mit Sicherheitsabstand (in situ: 0,5 cm; bis 2 mm: 1 cm, ab 2 mm 2 cm)
2. ab einer Tumordicke von 1 mm intraoperative Identifikation des drainierenden Lymphknotens durch Radiolymphoszintigraphie (markiertes Schwefelkolloid) und/oder peritumorale Injektion eines Vitalfarbstoffes (sog. "sentinel lymph node" = Wächterlymphknoten, Schnellschnitt, falls positiv: regionäre Lymphadenektomie aus diagnostischen und therapeutischen Gründen
3. unabhängig von Tumordicke beträgt bei negativem sentinel lymph node die 5-Jahres-Überlebensrate 85%, bei positivem Lymphknoten 30%
4. falls "sentinel lymph node"-Technik nicht zur Verfügung steht, ggf. elektive Lymphknotendissektion bei Patienten <= 60 Jahren und Tumoren von 1-4 mm (von einigen Autoren empfohlen)

2.

Adjuvante systemische Therapie

• Bei Patienten mit High-Risk-Melanoom > 4 mm (pT4 bzw. Stadium II) oder bei Zustand nach Entfernung von Satelliten-, In-Transit- oder Lymphknotenmetastasen (Stadium III a/b): Interferon α_2a (3 MIU s.c. 3x/ Woche über 18-24 Monate), signifikante Verlängerung des rezidivfreien Überlebens, keine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens
• Hochdosisinterferon bei Stadium III: Initiierung 20 Mio IE/m² i.v., Tag 1-5 über 4 Wochen; Erhaltung 10 Mio IU/m² s.c., 3x/Woche über 11 Monate
• alternative EORTC-Studien:
  • Pegyliertes Intron A (Studie EORTC 18991)
    Initiierung mit 6 μg/kg/Woche über 8 Wochen, Erhaltung 3 μg/kg/Woche bis zum Ende von 5 Jahren (Stadium III)
  • Gangliosid-Vakzinierung (Studie EORTC 18961)

metastasierende Situation

kurative Option selten gegeben

1.

In-transit- oder Satellitenmetastasen:

• soweit wie möglich chirurgisch exzidieren
• bei multiplen inoperablen Filiae (palliative Situation, aber axilläre bzw. inguinale Lymphknoten frei, d.h. insbesondere bei in-transit-Metastasen) im Extremitätenbereich ev. regionäre hypertherme Zytostatikaperfusion (z.B. Melphalan plus TNF-α bei 42°) Remissionsraten ca. 80%
• weitere Möglichkeiten Kryotherapie, topische Immuntherapie, Laserabtragung

2.

Lymphknotenmetastasen:
siehe oben; radikale Lymphknotendissektion und adjuvante Therapie

3.

Hirnmetastasen:

• isolierte operable Metastase (kurative Situation, keine schwierige Lokalisation wie z.B. periorbital): operativ
• isolierte, inoperable Hirnmetasten (< 3-5) sterotaktische Konvergenzbestrahlung plus Chemotherapie mit Fotemustin 100 mg/mg² i.v. (d 1, 8, 14; dann 5 Wochen Pause) oder Temozolamid 150-200 mg² p.o. alle 28 Tage; beides liquorgängige prodrugs
• bei multiplen Filiae Ganzhirnbestrahlung; Verbesserung der Überlebenszeit nicht gesichert; Dexamethason-Gabe zur Hirnödemprophylaxe

4.

Spezialfälle:

• Knochenmetastasen:
  palliative Strahlentherapie bei ossären Metastasen (Schmerzbestrahlung, Frakturgefahr)
• Regionale Therapie von Lebermetastasen bei Aderhautmelanom
  Infusion von Fotemustin 100 mg/m2 (4h Infusion Woche 1,2,3,4, 9, dann dreiwöchentlich) über einen in der Leberarterie implantierten Katheter: gute Palliation bei relativ guter Lebensqualität

5.

Andere Fernmetastasen:

• Operative Behandlung bei solitären pulmonalen Metastasen, Weichteilmetastasen
  
• Standardmonotherapie [M[Dacarbazin 800 mg/m2/d i.v., Ansprechrate ca. 20%
• Polychemotherapien (u.a. DVP, BCNU, Bold, BHD) mit Ansprechraten von 20-30% und deutlich höheren Nebenwirkungen
• Schemata mit Interleukin-2 allein oder in Kombination mit Interferon-α liefert Remissionen in 10-40%
• Kombinierte Polychemo-Immuntherapie zeigt Ansprechraten bis 50% mit lang anhaltenden Komplettremissionen in Einzelfällen (kontrollierte Studien!); Beispiel-Protokoll
  Dacarbazin 800 mg/m2/d i.v., d1, 22
  Vinblastin 1,5 mg/m2/d i.v., d1-4, 22-26
  Cisplatin 20 mg/m2/d i.v., d1-4, 22-26
  Interleukin-2 9 MIE/m2/d i.v., d5-8, 17-20, 26-29
  Interferon α 5 MIE/m2/d s.c., d5-9, 17-21, 26-30
  Wiederholung d43
  
• Metastasen der Haut, Lymphknoten, Weichteile und Lunge besser als viszerale Metastasen

6.

Experimentelle Therapieformen / Vakzinierung

• Vakzinierung mit melanomassoziierten Tumorpeptiden (MAGE-1, MAGE-3, Melan-A, gp100, Tyrosinase)
• Melanomzellen werden mit Genen für Zytokinen / Immunstimulantien transfiziert
• Autologe dendritische Zellen mit melanomspezifischen Antigenen beladen
• Allogene Blutstammzelltransplantation mit dem Ziel eines Transplantat-gegen-Tumor-Effektes (Voraussetzung: HLA-kompatible Familienspender)

Monitoring

• PCR: Detektion von Melanomantigenen (Tyrosinase, Melan-A etc.) mittels RT-PCR zum Nachweis zirkulierender Melanomzellen
• ELISA: Melanoma-inhibiting activity (MIA) ??

Rezidivtherapie

nicht selten erneutes Ansprechen auf Chemo- / Immuntherapie