Definition

Störungen des Säure-Base-Haushaltes sind, insbesondere bei kombinierten oder teilkompensierten Störungen, nicht einfach zu diagnostizieren. In diesem Artikel soll ein universeller Zugang zu Säure-Base-Störungen entwickelt werden.

Diagnostik

Schritt 0: Qualität der Probe

• [H⁺] = (7,8 - pH) x 100 (gilt für pH 7,25 - 7,48)
• pH 7.4 = 40 mmol H⁺/l; pro 0,3 ΔpH verdoppele oder halbiere [H⁺]

Schritt 1: Gesamtlage
Ist der arterielle pH kleiner oder größer 7.40? Liegt eine Azidose oder eine Alkalose vor? Dabei ist von exakt 7.40 auszugehen. Keine Toleranz (also nicht: 7.35-7.45; nach anderen Quellen ist 7,38 und 7,42 tolerabel).

Einschub: Quick&Dirty-Weg aus der SICU Duke (berücksichtigt nur den pCO2, geht von einer respiratorischen Störung aus):
Berechnung des erwarteteten pHs aus dem pCO2: pH(calc) = 7,40 + 0,008 * (40 - pCO2). Dies entspricht der Änderung von 0,08 pH-Einheiten entgegengesetzt pro Änderung von 10 mmHg für den pCO2.
Nun werden drei Fälle unterschieden:

• pH (tat) = pH (calc)
  unkompensierte respiratorische Azidose
  unkompensierte respiratorische Alkalose
• pH (tat) < pH (calc)
  unkompensierte metabolische Azidose oder Kombinationen
  respiratorische Alkalose, metabolisch Kombination
• pH (tat) > pH (calc)
  respiratorische Azidose, metabolische Kombination
  unkompensierte metabolische Alkalose oder Kombinationen

Schritt 2: Art der primären Störung
Welcher Parameter (pCO^^2^^ oder HCO^^3^^) erklärt diesen pH?

respiratorische Azidose	pCO^^2^^ erhöht (HCO^^3^^ erhöht)
respiratorische Alkalose	pCO^^2^^ erniedrigt (HCO^^3^^ erniedrigt)
metabolische Azidose	HCO^^3^^ erniedrigt (pCO^^2^^ erniedrigt)
metabolische Alkalose	HCO^^3^^ erhöht (pCO^^2^^ erhöht)
kombinierte Azidose	HCO^^3^^ erniedrigt, pCO^^2^^ erhöht
kombinierte Alkalose	HCO^^3^^ erhöht, pCO^^2^^ erniedrigt

Steht nur der pCO^^2^^ zur Verfügung, kann man auch folgende simple Regel benutzen:

• pCO^^2^^ und pH gleichsinnig verändert => metabolisches Problem
• pCO^^2^^ und pH gegensinnig verändert => respiratorisches Problem
• pCO^^2^^ normal, pH pathologisch oder pCO^^2^^ pathologisch, pH normal => Azidose und Alkalose

Schritt 3: Kompensation
Liegt eine (ausreichende) Kompensation oder eine kombinierte Störung vor?

Störung	primäre Störung	pH bei alleiniger Störung	erwartete Kompensation
akute respiratorische Azidose	pCO2 erhöht	7,40 + 0,008 * (40 - pCO2)	HCO3 = 25 + 0,1 * (PCO2 - 40) (+/- 3)
chronische respiratorische Azidose	pCO2 erhöht	7,40 + 0,003 * (40 - pCO2)
akute respiratorische Alkalose	pCO2 erniedrigt	7,40 + 0,008 * (40 - pCO2)	HCO3 = 25 + 0,2 * (PCO2 - 40) (+/- 3)
chronische respiratorische Alkalose	pCO2 erniedrigt	7,40 + 0,017 * (40 - pCO2)
akute metabolische Azidose	HCO3 erniedrigt		pCO2 = 1,5 * HCO3 + (8 +/- 2)
chronische metabolische Azidose	HCO3 erniedrigt		pCO2 = 0,7 * HCO3 + (20 +/- 1,5)
metabolische Alkalose	HCO3 erhöht		pCO2 = 1,5 * HCO3 + (8 +/- 2)
chronische metabolische Alkalose	HCO3 erhöht		pCO2 = 0,7 * HCO3 + (20 +/- 1,5)

Erklärung zu Schritt 3:

1. Wurde in Schritt 2 eine primär metabolische Störung diagnostiziert, so wird der gemessene pCO^^2^^ mit dem berechneten pCO^^2^^ (nach obiger Tabelle) verglichen.
   • Ist der gemessene pCO^^2^^ höher als der erwartete pCO^^2^^, so liegt eine überlagernde respiratorische Azidose vor.
   • Ist der gemessene pCO^^2^^ niedriger als der erwartete pCO^^2^^, so liegt eine überlagernde respiratorische Alkalose vor.
2. Wurde in Schritt 2 eine primär respiratorische Störung diagnostiziert, so wird der tatsächliche pH mit der erwarteten pH-Veränderung (nach obiger Tabelle) verglichen.
   • Entspricht die pH-Änderung der 0,008fachen Änderung des pCO^^2^^, so ist die respiratorische Störung akut = nicht kompensiert.
   • Entspricht die pH-Änderung der 0,003 bis 0,008fachen Änderung des pCO^^2^^, so ist die respiratorische Störung partiell kompensiert.
   • Entspricht die pH-Änderung der 0,003fachen Änderung des pCO^^2^^, so ist die respiratorische Störung chronisch = vollständig kompensiert.
   • Entspricht die pH-Änderung mehr als die 0,008fachen Änderung des pCO^^2^^, so liegt eine überlagerte metabolische Störung vor.

Die normalen respiratorischen Kompensationen können auch wie folgt berechnet werden (identisch zu oben):

Störung	akut/chronisch	pCO2	HCO3	pH
respiratorische Azidose	akut	je + 10 mmHg	+ 1 mEq	- 0,08
	chronisch	je + 10 mmHg	+ 3 mEq	- 0,03
respiratorische Alkalose	akut	je - 10 mmHg	- 2 mEq	+ 0,07
	chronisch	je - 10 mmHg	- 5 mEq	+ 0,02

Schritt 4: Tertiäre Störung

• Bestimung der Plasma-Anionenlücke AL = Na - Cl - HCO3-
  • = nicht-messbare Anionen im Plasma
  • normal: 10 +/- 2 mEq/l
    • anionische Proteine (Albumin, α- und β-Globuline) 1,7 - 2,4 mEq/l
    • organische Anionen
      • Phosphat 2,0 mEq/l
      • Sulfat 1,0 mEq/l
      • Laktat u.a. 5,0 mEq/l
  • >20: zugrunde liegende metabolische Azidose
• Bestimmung des Delta-delta = AL - 12 + HCO3-
  • normal: 24 +/- 1
  • Delta-delta > 30: metabolischer Alkalose
  • Delta-delta < 23: AL-negative metabolischer Alkalose

Körperliche Untersuchung

Blut

Beispielrechnung: Patient mit akuter Pneumonie und Erbrechen:

• pH 7,30; HCO3- 29 mEq/l; pCO2 56 mmHg; Na 135 mEq/l, Cl 80 mEq/l; K 2,7 mEq/l
  
• Schritt 0: Probenqualität
  [H+] = (7,8 - 7,31) x 100 = 49 mEq
  24 x 55/29 = 46 => Probe im Rahmen der Fehlerungenauigkeit korrekt
  
• Schritt 1: Gesamtlage
  pH 7,30 => Azidose
  
• Schritt 2: Art der primären Sörung
  pCO2 = 56 mmHg => respiratorische Azidose
  
• Schrittt 3: metabolische Kompensation
  akut: erwarteter pH 7,40 + 0,008 * (40 - pCO2)= 7,28
  chronisch: erwarteter pH 7,40 + 0,003 * (40 - pCO2)= 7,35
  =>akute respiratorische Azidose
  
• Schritt 4: tertiäre Störung
  Anionenlücke = 135 - 29 - 80 = 26 mEq => AL-positive metabolische Azidose
  Delta-Delta = 26 - 12 + 29 = 43 mEq )> meatbolische Alkalose
  
• Diagnose: kombinierte akute respiratorische Azidose + metabolische Azidose + metabolische Alkalose

Autor

Tobias Schäfer

Erstellt

18.11.2004

Status

RUDIMENT

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