Ätiologie

Eine strenge Einteilung nach ätiologischen Gesichtspunkten ist nicht möglich (der Nachweis eines überreagiblen Bronchialsystems ist nicht gleichzusetzen mit der Diagnose Asthma!), es gibt lediglich eine grobe Einteilung der Asthmaformen (wobei jedoch zahlreiche "mixed"-Formen zusätzlich auftreten können!):

• allergisch (extrinsic)
• endogen (instrinsic, kryptogen, etc)
• anstrengungsinduziert (exercise induced asthma / EIA)
• schlafbedingt (nächtliches Asthma)
• arzeinmittelinduziert (einschließlich div. Zusatzstoffe)
• berufsbedingt (berufliche Allergene, chemisch-irritativ, etc)

Risikofaktoren

Atopie: familiär gehäuft vorkommende Überreagibilität (IgE-Bildung gegen Inhalations- oder Ingestionsallergene) mit den klinischen Zeichen der atopischen Dermatitis, Rhinokonjunktivitis und Asthma (Nicht-atopische Menschen können jedoch auch ein allergisches Asthma entwickeln!), die bronchiale Überreagibilität wird als sekundäre Folge einer komplexen Atemwegsentzündung durch exogene Faktoren aufgefasst (es existiert kein eindeutiger Beweis für das Vorliegen eines unabhängigen genetischen Faktors für Überreagibilität), psychische Belastungen verschlimmern meist die Ausprägung der Symptomatik (sind aber nicht ursächlich für die Entstehung)

Vererbung

Das Risiko eines Kindes, von allergischen Krankheiten betroffen zu sein, beträgt 20% pro betroffenem Elternteil

Pathogenese

Die Entzündungsreaktion des Bronchialsystems stellt die Grundlage für die Hyperreagibilität dar, auf deren Grundlage eine große Zahl von Auslösern die klinische Sympotmatik hervorrufen kann. Wichtiges Element in dieser Reaktion sind die Mastzellen und die Eosinophilen, welche von Zytokinen kontrolliert werden (welches widerum von TH2-Lymphozyten produziert wird, die eine zentrale Rolle in der Entstehung des Asthma bronchiale spielen). Folgende Zytokine sind von großer Bedeutung: IL-5 (Eosinophilie), IL-3 (Mastzellen), IL-4 (B-Lymphozyten), IL-1, IL-5 und TNF (erhöhen die Expression von Adhäsionsmolekülen in Endothelzellen). Es gibt noch weitere wichtige Bausteine, die zu dieser komplexen Reaktion beitragen (chemotaktische Faktoren wie RANTES, MIP-1a, Eotaxin und andere Zytokine). Diese Kaskade frühzeitig zu unterbrechen heisst irreversible Strukturveränderungen im Gewebe vorzubeugen. Die Entzündungsmediatoren erhöhen die mikrovaskuläre Permeabilität, die Mukusproduktion und wirken chemotaktisch auf Entzündungszellen, wobei die einzelnen (z.T. noch nicht erforschten) Mediatoren in ihren vielfältigen Wirkungen schwer zu überschauen sind.

 Physiologisch wirkt sich die Atemwegsobstruktion vorwiegend auf die Exspiration aus, hierbei werden die ungenügend wirkenden passiven Rückstellkräfte durch Muskelkontraktion der in- und exspiratorisch wirkenden Muskelgruppen ersetzt. Hinzu kommt der periphere Atemwegsverschluß, der eine Erhöhung der funktionellen Residualkapazität und eine Verlängerung des Exspirium bewirkt (protektiver Effekt: diese beiden Mechanismen bewirken eine relative Verringerung der alveolo-arteriellen Sauerstoffdifferenz, vergleichbar mit einem "internen PEEP"). Ein ergänzender Regelkreis ist der Euler-Liljestrand-Mechanismus, der dafür sorgt, dass hypoventilierte Lungenareale mit weniger Blut versorgt werden. Dadurch wird der CO2-Partialdruck eher erniedrigt und erst im akuten schweren Astmaanfall kommt es zur Hyperkapnie (und akuten Hypoxämie). Bei einem akuten Anfall kommt es zur alveolären Hypokapnie, großen intrathorakalen Druckschwankungen und Kompression von Blutgefäßen, die als Folge einen Anstieg des pulmonal-arteriellen Druckes (evtl Zeichen einer Rechtsherzbelastung im EKG, bei chronischen Verläufen: Cor pulmonale) haben.

 Allergisches Asthma: häufiger Beginn im Kindesalter, hauptsächlich inhalative Allergene, meistens Äquivalente einer Atopie vorhanden (z.B. Neurodermitis oder Pollinosis), charakteristisch sind an Orte gebundene Beschwerden (lokales Vorhandensein des Allergens) und Phasen der vollständigen Remission (temporäres Vorhandensein des Allergens: Pollenallergie), typische Allergene sind Pollen, Hausstaub, Haustiere (nicht Haare sondern Exkremente), etc, ein weiteres Charakteristikum sind eine zweizeitige Reaktion auf Inhalation des Allergens (Frühreaktion nach wenigen Minuten mit Bronchokonstriktion, Spätreaktion nach etwa 4 Stunden mit Entzündungsreaktion der Lunge)

 Endogenes Asthma: meist unklarer Genese, häufig Kombination aus anfallsweiser Atemnot, Polyposis nasi und Analgetikaintoleranz (Samter-Syndrom), tritt meist im Zusammenhang mit einer Atemwegsinfektion auf (ein direkter Zusammenhang läßt sich aber nicht zeigen), gehäuft primär chronischer Verlauf

 Schlafbedingtes Asthma: bei etwa 2/3 der Asthmatiker findet sich eine deutliche Zunahme der Bronchialobstruktion während des Schlafes (und besonders in den frühen Morgenstunden, was die Häufigkeit der Asthmatodesfälle in dieser Zeit erklären könnte), ein Zusammenhang mit der endogenen Cortisol- und Adrenalinproduktion wird vermutet

 Anstrengungsinduziertes Asthma: Kennzeichen ist ein Auftreten einer Bronchokonstriktion etwa 10 Minuten nach Beendigung der körperlichen Anstrengung, Normalisierung meist in 15-60 Minuten (kann auch unter erneuter Belastung verschwinden, "run-through"), "Belastung" interindividuell stark schwankend, als Ursache werden die Ausschüttung von präformiertem Histamin und der erhöhte Wärme- und Wasseraustausch aufgrund des gesteigerten Atemminutenvolumens diskutiert (Therapie mit Beta-2-Mimetika oder Cromoglyzinsäure VOR der Belastung)

 Arzneimittelinduziertes Asthma: Unverträglichkeit von NSAR, Urtikaria, Quincke-Ödem und Asthmaanfall als klinische Erscheinung, Entstehung über mehrer Jahre hinweg, Ursache hierfür soll eine vermehrte Bildung von bronchokonstriktorisch wirkender Leukotrienen (Folge des vermehrten Lipoxygenase-Stoffwechsels) oder eine verminderte Bildung von bronchodilatatorisch wirkenden Prostaglandinen (als Folge der Zyklooxygenase-Hemmung) sein (CAVE: Beta-Rezeptorenblocker können einen akuten Asthmaanfall bewirken, beim Gesunden wird die sympatholytische Komponente durch eine verstärkte Stimulation von Muskarin-M2-Rezeptoren an der Lunge aufgehoben [keine Bronchokonstriktion], beim Erkrankten ist diese M2-Rezeptor defekt und es kommt zur Bronchokonstriktion [Antidot: Anticholinergika wie Atropin])

 Berufsbedingtes Asthma: Auslösung oder Verschlimmerung einer Asthma-Erkrankung, wichtige Allergene sind Holzstäube, Latex, pflanzliche Enzyme, Pilzenzyme, Kaffeestaub und veschiedene chemische Verbindungen (Säureanhydride, Isozyanate, etc)

Makroskopie

Im Asthmaanfall Verstorbene zeigen Schleimverschluß der Bronchien, Fehlen eines destruktiven Lungenemphysems (trotz radiologischer Lungenblähung)

Mikroskopie

hypertrophierte Bronchialmuskulatur (Zeichen des Spasmus), Hyperplasie der Schleimdrüsen, Becherzellen; eosinophiles Infiltrat, ödematöse Schwellung der Submukosa (Endourtikaria), Aufquellung der Basalmembran (Glashaut); im Schleim: Curshmann-Spiralen (Schleim, desquamierte Epithelien) und Charcot-Leiden-Kristalle (Zellmembranbestandteile abgestorbener eosinophiler Granulozyten, Lysophospholipase)