Synonym

HWI im Kindesalter

Englisch

urinary tract infection

pediatric UTI

UTI in children

ICD10

N39.0

Definition

Entzündliche Erkrankung der Harnwege, meist bakteriell bedingt.

Klassifikationen

Zu den HWI gehören die asymptomatische Bakteriurie, akute Zystitis, akute und chronische Pyelonephritis

klinische Einteilung:

1. Asymptomatische Bakteriurie
2. Symptomatische Bakteriurie:
   • Unkomplizierter Harnwegsinfekt (keine Prädisposition durch Fehlbildungen im Harntrakt, neurogene Blasenstörung, Harnsteine o.ä.)
   • Komplizierter Harnwegsinfekt (bei prädisponierenden Faktoren)

Harnwegsinfekte zählen zu den häufigsten Infektionskrankheiten im Kindesalter, wobei das klinische Bild abhängig ist vom Alter des Kindes. Grundsätzlich gilt im Kindesalter: je jünger das Kind, desto unspezifischer die Symptomatik. Die Differentialdiagnose HWI muss also bei unklarem Erbrechen oder Fieber immer in Betracht gezogen werden und kann gerade bei Säuglingen als schweres septisches Krankheitsbild in Erscheinung treten.
Harnwegsinfekt im Erwachsenenalter siehe dort

Alter

Höchste Inzidenz im 1. Lebensjahr.
Bis zu ihrem 10. Lebensjahr haben etwa 1% der Jungen und 3% der Mädchen einen HWI durchgemacht.
Eine asymptomatische Bakteriurie lässt sich bei 1-2% der Mädchen im Schulalter nachweisen.

Häufigkeitsgipfel

Säuglingsalter

Geschlecht

Insgesamt Mädchen weitaus häufiger als Jungen.
Im Neugeborenenalter sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen, wobei in etwa der Hälfte der Fälle ein komplizierter HWI vorliegt.
Bei Mädchen liegt die höchste Inzidenz ebenfalls im ersten Lebensjahr, doch treten wegen der kurzen Harnröhre auch über das Säuglingsalter hinaus noch häufig HWI auf.

Infektionswege

Im Neugeborenenalter meist hämatogen, später fast ausschließlich aszendierend.

Erreger

insbesondere gramnegative Keime:

• 80-90% E.coli
• Klebsiella
• Proteus (bei Jungen mit Zystitis in 30%)
• Enterokokken
• Staphylococcus saprophyticus bei Adoleszenten
• Pseudomonas, Staphylococcus aureus/ epidermidis (bei kompliziertem HWI)
• selten: Haemophilus influenzae, B-Streptokokken, Pilze, Viren
• bei "steriler" Leukozyturie denken an: antibiotisch anbehandelter HWI (Teststreifen), Urogenitaltuberkulose, Gonorrhö bei sexuellem Mißbrauch

! Mischkulturen sprechen für Verunreinigung der Urinprobe

Risikofaktoren

• weibliches Geschlecht, da kürzere Urethra
• Obstruktionen der ableitenden Harnwege bei Jungen häufiger als bei Mädchen
• neurogene/ funktionelle Blasenentleerungsstörung
• vesikorenaler Reflux: bei 30-40% aller Kinder mit HWI
• anatomische Anomalien von Nieren/ ableitenden Harnwegen
• Harnsteinleiden
• Stoffwechselstörungen (u.a auch Hyperkalzämie, Hypokaliämie)
• periurethrale Keimbesiedlung mit Enterobacteriaceae v.a. im Säuglingsalter, danach abnehmend, jedoch oft persistierend bei Kindern, die zu HWI neigen
• angeborene oder erworbene Abwehrschwäche
• begünstigt duch Durchnässung, Unterkühlung, mangelnde Flüssigkeitszufuhr

Vererbung

Prädispositionen i.R. von Stoffwechselerkrankungen, Fehlbildungen der Nieren/ ableitenden Harnwege, Blutgruppenphänotyp etc. können vererbt werden

Pathogenese

1. Urin als hervorragendes Wachstumsmedium für Bakterien
2. Schrankenfunktion des Blasensphinkters: Urethra normalerweise von Keimen besiedelt, Harnblase keimfrei.
3. Regelmäßige vollständige Blasenentleerung schützt vor Keimvermehrung. Neurogene/ funktionelle Blasenstörung, Reflux etc. fördern Keimvermehrung.
4. bakterielle Virulenzfaktoren:
   • Anheftung am Urothel mittels Pili. Bei hoher Rezeptordichte für E.coli wird die Adhärenz an das Urothel erleichtert. P1-Blutgruppenphänotyp erleichtert Adhärenz an urotheliale Glykolipidrezeptoren und prädisponiert zu pyelonephritischer Narbenbildung
   • Endotoxin vermittelt die inflammatorische Gewebsreaktion
   • Hämolysin und Aerobactin sind eisenspeichernde Proteine, die für bakterielle Vermehrung erforderlich sind
   • K-Antigen der Kapsel schützt vor Phagozytose

Makroskopie

bei Pyelonephritis:

1. akute bakterielle abszedierende Pyelonephritis: keilförmige Abszessstraßen im Nierenparenchym zw. Papille und Rinde, evtl Abszessbildung
2. chronische herförmig destruierende Pyelonephritis: keilförmige Einziehungen an der Nierenoberfläche der Narbenbildung, Destruktion von Nierenkelchen, evtl. Papillennekrosen

Diagnostik

1. Urindiagnostik: Nachweis von Bakterien im Urin entscheidend für die Diagnose eines HWI; Nitritprobe als wertvoller Schnelltest, Leukozyturie als wichtiger diagnostischer Hinweis
2. Blutuntersuchung: relevant sind v.a. Entzündungsparameter (insb. BSG, Leukozytose)
3. Bildgebung: schon bei Einleitung der Therapie als frühzeitige sonographische Untersuchung, im Anschluss evtl. Miktionszystourethrographie und szintigraphische Untersuchungen

Körperliche Untersuchung

!Je jünger das Kind, desto unspezifischer die klinische Symptomatik:

• Bei jungen Säuglingen schweres septisches Krankheitsbild mit Apathie, grauem Hautkolorit, Hypo-/Hyperthermie
• Bei älteren Säuglingen/Kleinkindern Abgrenzung zur Appendizitis evtl. schwierig
• Erst ab 3-4 Jahren typische Flankenschmerzen etc.

Bildgebung

1. Sonographie: Frühe sonographische Abklärung zum Ausschluss von obstruktiven Harntraktanomalien (insb. bei verzögertem Ansprechen auf Therapie, bei jungen Säuglingen oder erhöhtem Kreatininwert).
Die Untersuchung kann akute (Schwellung) und chronische (Narben) Nierenparenchymveränderungen nachweisen. Obstruktionen lassen sich gut erkennen, ein Reflux wird nur in etwa 2/3 der Fälle im Ultraschall nachgewiesen.

2. Miktionszystourethrographie:
Ermöglicht die Schweregradeinteilung (I bis V) eines vesikoureteralen Refluxes (bei 30-40% der Kinder mit HWI vorhanden)
Ausschluss infravesikaler Obstruktionen (insb. Urethralklappen bei Jungen)

3. Szintigraphie:

• Nachweis einer signifikanten Abflussstörung mit MAG3 (auch bei Verlaufsuntersuchungen)
• Narbendiagnostik mit DMSA (nur bei unklarem Infektionsherd und fehlenden Harnwegsanomalien; Nachweis von parenchymatösen Narben am besten ein halbes Jahr nach dem Infekt, da akute postinfektiöse Nephropathien in ca. 50% reversibel.

Blut

Entzündungsparameter (CRP, BSG, Leukozytose):

• Abschätzung von Dauer und Ausmaß der Entzündung
• Unterscheidung zw. Zystitis und Pyelonephritis zusammen mit der Klinik

! Bei jungen Säuglingen Blutkultur, da meist hämatogene Infektion und septisches Krankheitsbild

Urin

Entscheidend für Diagnosestellung!
Uringewinnung je nach Alter und Geschlecht:

1. bei Säuglingen:
   • evtl. Auffangen von Spontanurin (häufiges Phänomen: Kältereiz bei Ausziehen des Säuglings führt zur spontanen Miktion - daher Auffanggefäß griffbereit halten)
   • Beutelurin durch Ankleben von Auffangbeutel, bei Jungen praktikabler als bei Mädchen (pathol. sind 100.000 Keime/ml; Problem: Verunreinigung durch Standortflora - ein negativer Beutelurin schließt einen HWI aus, doch erst wiederholt positive Beutelurinproben können den Verdacht auf einen HWI bestätigen - daher eher als Screeningmethode geeignet)
   • Katheterurin (pathol. sind 10.000 Keime/ml)
   • Suprapubische Blasenpunktion (jedes bakterielle Wachstum ist pathol.)
2. bei Kindern mit Blasenkontrolle:
   • bei Jungen Mittelstrahlurin (pathol. ab 100.000 Keime /ml (Kass-Zahl), insb. bei Jungen mit Phimose falsch positive Ergebnisse durch Präputialbesiedlung)
   • bei Mädchen Katheteruringewinnung empfohlen

Urindiagnostik:
Die Teststreifen als Schnelltestverfahren geben Aussage u.a. über Gehalt von Glukose, Protein, Urobilinogen, Urobilin, Bilirubin, Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Nitrit

1. Nitritprobe (Teststreifen): wertvoller Schnelltest auf Bakterien im frischen Urin (Reduktion von Nitrat zu Nitrit mit Farbumschlag); falsch positiv z.B. bei Präputialbesiedlung, falsch negativ bei zu kurzer Blasenverweildauer des Urins
2. Leukozyturie (mit Teststreifen (weisen Leukozytenesterase nach: Sens 83%, Spec 95%) oder Zählkammer): wichtiger diagnostischer Hinweis auf HWI (über 10 Leukozyten/mm3 beim Jungen, bzw. über 50 Leukozyten beim Mädchen sind pathologisch)
3. Hämaturie (Teststreifen oder Zählkammer): in ca. 30%, jedoch diagnostisch nicht aussagekräftig
4. mikroskopische Untersuchung von frischem, nicht zentrifugiertem Urin in der Neubauer-Zählkammer (Beurteilung von zellulären Bestandteilen und Zylindern)
5. Urinkultur anlegen (Mischkulturen sprechen für Verunreinigung!)

Asymptomatische Bakteriurie

Nachweis einer signifikanten Bakteriurie ohne klin. Symptomatik

Zystitis

Pollakisurie, Dysurie, sek. Enuresis oft ohne erhöhte Entzündungparameter/ Fieber

Pyelonephritis

Fieber, Entzündungsparameter erhöht, altersentsprechende Klinik:

Altersabhängig

je jünger das Kind, desto unspezifischer die klinische Symptomatik:

1.

Bei jungen Säuglingen schweres septisches Krankheitsbild (Trinkschwäche, Erbrechen, graues Hautkolorit, Apathie) !Bei Sepsis im Säuglingsalter oft kein Fieber, sondern evtl. Hypothermie)

2.

Bei älteren Säuglingen/Kleinkindern hohes Fieber, Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Bauchschmerzen, sekundäre Enuresis

3.

Erst ab 3-4 Jahren sind Kinder in der Lage, spezifische Symptome wie Dysurie, Pollakisurie und Flankenschmerzen anzugeben.

Komplikationen

1.) akut:

• bei jungen Säuglingen Sepsis, Meningitis
• bei unzureichender Therapie: abszedierende Pyelonephritis und perirenale Abszessbildung (!Gefahr der Narbenbildung umso größer, je jünger das Kind, daher bei jungen Säuglingen immer i.v.-Antibiose)

2.) chronisch (Folgen der Narbenbildung):

• arterieller Bluthochdruck
• chronische Pyelonephritis, chronische Niereninsuffizienz
• später Schwangerschaftskomplikationen

Prognose

Bei akutem HWI gut, Abheilung unter Antibiose

Bei rezidivierenden unkomplizierten HWI selten Übergang in chronische Pyelonephritis

Bei rezidivierenden komplizierten HWI Gefahr der Entwicklung einer chronikschen Pyelonephritis (daher prophylaktische Dauertherapie bei jedem komplizierten HWI)

Bei chronischer Pyelonephritis keine Ausheilung zu erwarten.

Prophylaxe

generell: regelmäßige vollständige Blasenentleerung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

Prophylaktische Dauertherapie mit Trimethoprim oder Nitrofurantoin (bei Säuglingen bis 3 Monate mit Cefaclor) bei jedem komplizierten HWI oder rezidivierenden Pyelonephritiden

bei jungen Säuglingen:

Abklärung der Neugeborenensepsis (Pneumonie, Meningitis, nekrotisierende Enterokolitis,...)

bei älteren Säuglinge/ Kleinkindern

Abklärung von unklarem Fieber/ unklarem Erbrechen (Otitis media acuta, Pneumonie, Appendizitis, Meningitis, ...)

Je älter das Kind, desto spezifischer wird die Klinik

Antibiose

Bei unkomplizierter Zystitis reicht Kurzzeitantibiose, sonst Antibiose für 7-10 Tage (und bei Kindern <5J). Urinkontrolle (Kultur) nach 48 bis 72h Antibiose.

1.

i.v.-Antibiose (für 7-14d):
bei Säuglingen bis 3 Monate oder bei kompliziertem HWI (also bei erhöhter Gefahr von Narbenbildungen im Nierenparenchym)

• 1. Wahl: Cephalosporin der III. Generation, bei Neugeborenen zusätzlich Amoxicillin
• 2. Wahl: Aminoglykoside (Spiegelbestimmung)

2.

orale Antibiose (evtl. für 1-2d langwirksame Cephalosporine 3. Gen. i.m., dann 7-14d orale Antibiose und Prophylaxe):

• 1. Wahl: Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol
• 2. Wahl (nach Antibiogramm): Amoxicillin, Cefaclor, Nitrofurantoin

Reserve: Augmentan u.a.

komplizierter HWI

Bei höhergradigen Fehlbildungen/Obstruktionen oder Durchbruchsinfektion unter der antibiotischen Dauerprophylaxe muss die Ursache operativ behoben werden.

Bsp: Therapie eines vesikoureteralen Refluxes im Kindesalter:
In niedrigen Stadien (I bis III, evtl. IV) Infektprophylaxe mit niedrig dosiertem Trimethoprim, darunter meist Ausheilung innerhalb eines Jahres.

Bei Durchbruchsinfektion trotz Prophylaxe oder höhergradigem Reflux (IV oder V) Ureterostomie mit anschließender Ureterneueinpflanzung mit Antirefluxplastik (meist ist die OP der stärker betroffenen Seite ausreichend, die Gegenseite erholt sich häufig spontan).

Lehrbuch

Speer 2000

Herold 2002

Borrosch 2002

Harriet Lane 2002

Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

02.04.2004

Reviewer

Wibke Janzarik (Editor)

Till Spranger, 11.06.2004

Status

PRELIMINARY

Freigabe

ALL

Copycheck

1 - überprüft

Licence

Lizenz für freie Inhalte

Review abgeschlossen

Sehr guter Artikel, ausführlich und genau. Grüsse! till