Synonym

Akute idiopathische Polyradikuloneuritis

Kussmaul-Landry-Syndrom

Landry-Guillain-Barré-Strohl-Syndrom

Polyradikulitis Guillain-Barré

Englisch

Guillain-Barré syndrome; Barré-Guillain syndrome

Guillain-Barré polyneuritis

acute postinfectious polyneuropathy

acute ascending spinal paralysis

acute febrile polyneuritis

encephalomyeloradiculoneuritis

ICD10

G61.9

Definition

1. Im Sinne der klassischen Beschreibung handelt es sich bei dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) um ein singuläres Krankheitsbild mit akutem Auftreten symmetrischer aszendierender schlaffer Lähmungen, Areflexie sowie der charakteristischen „dissociation cytoalbuminique“ im Liquorbefund.

2. Aktuell ist das GBS als ein heterogenes Syndrom mit akuter inflammatorischer Demyelinisierung im Bereich des peripheren Nervensystems beschrieben.

Klassifikationen

Es existieren mehrere Varianten, deren häufigste Form die akute idiopathische demyelinisierende Polyradikuloneuritis (AIDP) darstellt.

Variante 1: Akut entzündliche idiopathische demyelinisierende Polyradikuloneuritis (AIDP)

• Hauptform des GBS
• erworbene Polyradikuloneuropathie
• progressiv-symmetrische, aszendierende, schlaffe Paralyse
• akut entzündlicher, monophasischer Verlauf
• Areflexie
• variable Sensibilitätseinschränkungen
• regelhaft spontane Remission

Variante 2: Akute motorische und sensorische axonale Neuropathie (ASMAN)

• Vor allem sensorische Symptome
• Protrahierte Verläufe
• Erschwerte Diagnose bei Kindern

Variante 3: Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN)

• Klinik vergleichbar mit AIDP
• vor allem Beteiligung von Motoneuronen
• hohe Rate beatmungspflichtiger Patienten bei oft schwerer respiratorischer Einschränkung
• Auftreten ist mehrheitlich für Nordchina beschrieben
• saisonaler Inzidenzanstieg
• starke Assoziation zu Campylobacter jejuni
• elektrophysiologisch Vorherrschen eines axonalen Musters
• relativ schlechte Prognose

Sonderform 1: Miller-Fisher-Syndrom (MFS)

• Sonderform des GBS mit typischer Trias aus Ophthalmoplegia externa, Ataxie (propriozeptive Dysbalance) und Areflexie
• Kommt gehäuft bei Jugendlichen vor
• hauptsächlich Befall sensibler Nerven
• eher geringe motorische Beteiligung, in 30% Plegien mit Beatmungspflicht
• akut entzündliche, vorwiegend axonale Polyradikuloneuropathie
• Akustisch evozierte Hirnstammpotentiale belegen periphere/zentrale Leitungsstörungen

Sonderform 2: Polyneuritis cranialis

• Isoliert akute bilaterale Beteiligung multipler Hirnnerven schwere sensible Schädigung ohne N.opticus-Beteiligung
• Typisch: Diplegia facialis, Dysphagie, Dysphonie
• starke Assoziation zu CMV-Infektion
• oft junge Patienten / beatmungspflichtige Kinder
• MRI: Enhancement von Hirnnerven

Inzidenz

Häufigste Ursache akuter schlaffer Paralysen bei zuvor Gesunden

Gesamt:	0.6 - 2.4 (1.5 -2)/100.000/a
Kindesalter:	0.38 - 0.91/100.000/a
Miller-Fisher-Syndrom:	0.9/100.000*y

Häufigkeitsgipfel

Zwei Erkrankungsgipfel: 20-30 J. / 50-60 J.

Geschlecht

m : w = 3 : 2

Ätiologie

aktuell unklar/uneinheitlich

in 2/3 der Fälle Angabe eines respiratorischen oder gastrointestinalen Infektes in der Vorgeschichte

• 100-faches Risiko für GBS bei C. jejuni-Infektion
• 26% (4-66%) der Fälle von GBS haben C. jejuni in der Vorgeschichte
• 70% Diarrhoe innerhalb 12 Wochen vor Auftreten der Neurologie

ätiologisch beschrieben aber umstritten: Impfungen

• Unter Influenza-Vaccination steigt die jährliche Inzidenz um 1/10⁶
• für MMR ist keine Inzidenz-Erhöhung beschrieben

Assoziationen zu Morbus Hodgkin, Systemischer Lupus erythematodes, Sarkoidose, Epiduralanästhesie, Thrombolyse, Multiple Sklerose, chirurgische Eingriffe

Erreger

Assoziationen zu Campylobacter jejuni (4-66%) sowie CMV (5-15%), EBV (2-10%), Mycoplasma pneumoniae, Borrelien, Haemophilus influenzae], Mumps, Herpes zoster, HIV (Frühstadium), HAV, HBV

Risikofaktoren

100-faches Risiko für GBS bei C. jejuni-Infektion

Pathogenese

vermutlich postinfektiöse, immunologisch vermittelte Demyelinisation peripherer Nerven sowie axonale De- generation

„molecular mimikry“ – kreuzreagierende Antikörper, z.B. anti-GM1-Gangliosid-Antikörper nach Kontakt mit C. jejuni Serovar O19 / O14

Nachweise für zellvermittelte Immunvorgänge sowie humorale Faktoren mit Schädigung von Myelin und Schwann-Zellen

pathologische Veränderungen abhängig von zugrundeliegender Variante

Molekularer Hintergrund

AIDP:

• Entwicklung eines fokal inflammatorischen Prozesses gegen peripheres Myelin sowie Myelin produzierende Schwann-Zellen
• Segmentaler Nervenbefall mit Infiltration epi-/ endoneuraler Gefässe durch Lymphozyten und Monozyten
• Leitungsblockaden und sekundär axonale Degeneration
• Befall sämtlicher Faserqualitäten

AMAN/ASMAN:

• axonale Beteiligung ohne inflammatorischen Prozess (keine Lymphozyten, kein Komplement)
• primärer Immunprozess an Axolemm und Ranvier-Schnürringen (periaxonale Makrophagen-Invasion)
• häufig Nachweis von anti-GD1a-Ig mit Korrelation zu klinisch distinktem Verlauf, wenig Hirnnervenbeteiligung, distal betonter Muskelschwäche, wenig sensorischer Beteiligung

MFS:

• Kreuzreaktive anti-GQ1b-gangliosidärer IgG im Liquorpunktat in 90% der Fälle
• GQ1b kommt im Myelin der Hirnnerven, insbesondere der Nn. oculomotorius, trochlearis und abducens vor
• C. jejuni besitzt ebenfalls das GQ1b-Epitop
• tierexperimentell Nachweis der blockierten ACh-Degranulation an motorischen Endplatten

Geschichte

1828	Klinische Beschreibungen durch AF Chomel (1788-1858),
1834	James Wardrop (1782-1869) und Robert James Graves
1848	(1797-1853)
1859	Erste Publikationen über akute aszendierende Paralysen unklarer Ätiologie: Landry JBO. Note sur la paralysie ascendante aiguë. Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie 1859. 6: 472-474, 486-488. Kussmaul A. Zwei Fälle von Paraplegie mit tödlichem Ausgang ohne anatomisch nachweisbare oder toxische Ursache. Erlangen 1859.
1916	Beschreibung eines entsprechenden Krankheitsbildes mit dem Liquorsyndrom der zytoalbuminären Dissoziation als akute idiopathische Polyneuritis Guillain G, Barré JA, Strohl A. Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire. Remarques sur les caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux. Bulletins et mémoires de la Société des Médecins des Hôpitaux de Paris 1916. 40: 1462-1470. Marie P, Chatelin C. Note sur un syndrome de paralysie flasque plus ou moins généralisée avec abolition des reflexes, hyperalbuminose massive et xantochromie vers la guerison et de nature indéterminée. Revue neurologique. Paris 1916. 30: 564-565.
1986	Der Schriftsteller Joseph Heller erkrankt selbst am Guillain-Barré-Syndrom. Nach seiner Genesung schreibt er zusammen mit Speed Vogel die optimistische Autobiographie „No Laughing Matter“, in der er die die Erfahrungen mit der Krankheit und seinen persönlichen Kampf schildert.

Körperliche Untersuchung

symmetrischer Kraftverlust und reduzierte Reflexe

abhängig von vorliegender Variante unterschiedlich stark ausgeprägte, aber meist minimale, Sensibilitätseinschränkung

Parästhesien

Variable initiale Befunde:

• Hyperreflexie
• prädominant proximale Schwäche
• Sphinkteranomalien
• Papillenödem
• Hyperglykämien

Autonome Dysfunktionen in 50% d.F.

• Cardiale Dysrhythmien
• orthostatische Hypotension
• persistente/fluide Hypertonie
• paralytischer Ileus
• Blasendysfunktion
• Schweissdrüsenfunktionsstörung
• Temperaturdysregulation

Bei Hirnnervenbeteiligung (i.S. einer Neuritis cranialis) kann es häufig zu einer Fazialisparese (ein- oder beidseitig) oder zu Schluckstörungen kommen, gelegentlich finden sich auch Augenmotilitätsstörungen.

Bildgebung

MRI: Enhancement von Hirnnerven bei der Polyneuritis cranialis

EMG

EMG in >80% pathologisch, Latenz von 1-2 Wochen

fehlender H-Reflex in 97% innerhalb der ersten 7 Tage, als Frühzeichen gilt dies als sensitivster Test bei GBS

Reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit ab zweiter Woche, Leitungsblockaden

Normale NLG schliesst bei symptomatischen Patienten ein GBS weitestgehend aus

F-Wellen

Verlängerte distale Latenzen

Pathologische Spontanaktivitäten

Amplitudenabschwächung auf 1/10

Blut

Blutbild mit Lymphozytose

CRP erhöht

immunelektrophoretisch IgG, IgA und IgM-Elevation

Antigangliosid Ak GM1 positiv in 14-50% der akuten Fälle des GBS

Miller-Fisher-Syndrom:
Serologische anti-GQ1b-, anti GT1a-gangliosidäre Antikörper in >90% der akuten Phase des MFS mit hoher Spezifität

Liquor

Typischer Liquorbefund ab 2. bis 4. Krankheitswoche (innerhalb 3 Wochen in 90% d.F.)

„dissociation proteinocytologique“ - zytoalbuminäre Dissoziation

• Starke Proteinelevation > 50 mg/dl (v.a. IgG)
• niedrige Zellzahl <10/3 (v.a. monozytär)

Normotension

Stadien

1. Frühes Stadium:

• Neurologische Symptome innerhalb 2-4 Wochen nach gastrointestinalem/respiratorischem Infekt in 2/3 aller Fälle
• periphere, symmetrische aszendierende, schlaffe Paralyse innerhalb von Stunden bis Tagen
• stärkere Beteiligung der unteren Extremitäten gegenüber den oberen, Paresen des Beckengürtels
• Bulbär- und Zwerchfellmuskulatur
• meist zusätzlich akutes Einsetzen ischialgiformer Rücken- und untere Extremitätenschmerzen im frühen Erkrankungsstadium
• akrodistale, oft strumpfförmige Dys-/Parästhesien von Finger- und Zehenspitzen

2. Erkrankungsgipfel:

• maximale Ausprägung nach 2 Wochen in 50%, nach 3 Wochen in 80%, nach 4 Wochen in 90% d.F.
• Beteiligung von Armen (Tetraparese), Rumpf- und Atemmuskulatur (C4-Wurzel) sowie Diplegia facialis und weitere Hirnnervenausfälle möglich (sog. Landry- Paralyse)
• Hirnnervenbeteiligung in 30-40%, meist Diplegia facialis
• Areflexie
• Zentralnervöse Beteiligung ist selten
• 25-30% der Patienten beatmungspflichtig, 20% der Kinder
• 10-25% der GBS-Patienten werden tetraparetisch und nach 10-18 Tagen beatmungspflichtig
• vegetative Beteiligung in 50% (50% - 2/3) d.F.
• häufig sensorische Symptome (Parästhesien) bei nur selten objektivierbaren sensiblen Defiziten

3. Rückbildung:

• spontane Regression nach durchschnittlich 3 Monaten, nach 6 Monaten bei passagerer intubationspflichtiger respiratorischer Insuffizienz
• vollständige Rückbildung in 70% d.F.
• Rezidive sind i.a. selten

Verlauf

Prädiktoren eines ungünstigen Verlaufs:

• höheres Alter (>60J.)
• schwerer und schneller Krankheitsprogression
• mechanischer Beatmung > 1 Monat
• persistent pathologische Elektromyographie mit Nervenleitungsamplitude <20% der Norm
• vorbestehende Lungenerkrankung

Kinder:

• Verlauf i.a. kürzer bei vollständigerer Rückbildung
• Bei Kindern korreliert die Krankheitsschwere nicht mit der Prognose.

Komplikationen

• Instabile Blutdruckwerte
• Arrhythmien
• Atemlähmung
• Beinvenenthrombose
• Lungenembolie
• Schluckstörungen mit Aspirationspneumonie
• Tod (häufigste Todesursachen: Atemlähmung und bradykarde Rhythmusstörungen, zusätzlich ARDS, Sepsis, Lungenembolie, Herzversagen)

Häufigste Todesursachen: Atemlähmung und bradykarde Rhythmusstörungen, zusätzlich ARDS, Sepsis, Lungenembolie, Herzversagen.

Prognose

Guillain-Barré-Syndrom:

65%	Residualbefunde ohne Einschränkung im Alltag
15%	Restitutio ad integrum
5-10%	Permanente Behinderung, Gleichgewichtsstörung, Sensibilitätsverlust
4-6%	Mortalität trotz Intensivversorgung

Miller-Fisher-Syndrom:

20%	Residuen
2-4%	Mortalität

Infektiöse Vorderhornerkrankungen

1.

Poliomyelitis anterior acuta

2.

Echo- und Coxsackie-Viren

andere Infektionen

1.

Diphtherie, postdiphtherisch

2.

Borreliose

3.

„critical-illness“-Neuropathie (Sepsis)

Intoxikationen

1.

Botulismus

2.

Muschelverzehr

3.

Organophosphat-Intoxikation

4.

Arsenpolyneuropathie

5.

Porphyrie

6.

Akute Polyneuropathie

7.

Penicillingabe

endogene Ursachen

1.

Myasthenia gravis

2.

Porphyrie

3.

Periodiodische hypokaliämische Paralyse

4.

akute Myopathie

5.

Myelom-Polyneuropathie

Plasmaaustausch

Große multi-center Studien zeigen Effektivität des Plasmaaustauschs bei Patienten mit schwerem GBS

Es resultieren erhöhte Muskelkraft, frühere Erholung und eine niedrigere Rate mechanischer Beatmung

Austausch von 200-250ml Plasma/kg KG innerhalb 7-14 Tagen in 4-6 Sitzungen, Austausch vorzugsweise mit 5% Humanalbumin, FFP möglich (GBS Study Group, 1985)

Neuere Studien zeigen keinen zusätzlichen Benefit bei sechs Plasmapheresen gegenüber vier

Indikationen: Gehunfähigkeit, progrediente respiratorische Insuffizienz, Bulbärsymptomatik mit Aspirationsgefahr

Patienten durchschnittlich 1 Monat früher lauffähig unter Plasmapherese, beatmungspflichtige Patienten sogar im Mittel 3 Monate früher

Restitutionsrate wird erhöht

Effizienz besonders bei frühem Beginn

Benefit auch noch nach 30 Tagen bei schwerer Krankheit

Intravenöse Immunglobulinapplikation (IVIg)

Mechanismus derzeit noch unklar

tägliche Gabe in den ersten beiden Wochen (400mg/kg KG Immunglobuline über 5 Tage)

aktuelle Studien belegen grössere Kraftzunahme unter Immunglobulingabe verglichen mit Plasmaaustausch,ansonsten vergleichbare therapeutische Effekte

Kombination von Plasmaaustausch und IVIg erbringt keinen zusätzlichen Vorteil

Immunadsorption

beim Miller-Fisher-Syndrom: Extraktion des im Rahmen des Miller-Fisher-Syndroms wichtigen IgG anti-GQ1b-Antikörpers

Tryptophan immobilisierte Polyvinyl-Alkohol-(PVA)- Säulen

derzeit noch keine klaren Daten über Wirksamkeit

Applikation von Kortikosteroiden

Steroide sollten bei erwiesener Unwirksamkeit heute nicht mehr zur Therapie des GBS eingesetzt werden

Glukokortikoide waren einmal die hauptsächliche Therapieoption und wurden v.a. bei chronischen Verläufen eingesetzt

Interferon beta

Benefit ist in einzelnen Kasuistiken beschrieben

Sicherheit und Wirksamkeit aktuell noch nicht eindeutig in Studien belegt

Supportivmassnahmen

1.

Parenterale / Sondenernährung oft erforderlich

2.

Heparinisierung

3.

Blasenkatheriserung

4.

Intensive physio- und ergotherapeutische Rehabilitation

5.

Tracheostomie

6.

Vermeidung von Sedation

7.

Kommunikation aufrechterhalten

Lehrbuch

Herold 2004

Furger 2002, p. 188

Mumenthaler 1997, p. 534

American Collge of Physicians, pp. 83-84

Reuter 2001, p. 319

Reviews

DeLisser 2003

Greiber 1998

Willison 1999

Studien

Schmid 2003

Autor

Manuel Anhold

Erstellt

16.01.2004

Reviewer

Niels Halama, 28.01.2004

Andreas Stefan Welker, 02.02.2004

Status

PRELIMINARY

Freigabe

ALL

Copycheck

1 - überprüft

Review abgeschlossen

Ein sehr aufwendig recherchierter Artikel, sehr detailliert.

Review abgeschlossen

Sehr ausführlicher und schön geschriebener Artikel. Ich habe nur noch die englischen Bezeichnungen ergänzt. Ansonsten kann ich nichts mehr ausser Lob beisteuern!