Klinische Situationen

symptomatisch

1.

akutes, kritisches Problem durch Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz, Hypotonie, Ischämie

2.

kein Algorithmus vorhanden

3.

Faustregel: bei Zeichen von Hypoperfusion (EF< 40%; Dyspnoe, Thoraxschmerzen, veränderter mentaler Status): unmittelbare Kardioversion (siehe unten)

4.

nur bei Stabilität und leicht vermindertem Blutdruck: Transfer auf Intensivstation, Gabe von β-Blockern (CAVE: negative Inotropie) auch als Infusion, Alternativ: Diltiazem-Infusion

asymptomatisch, stat. Patient

Situation: plötzliche Konversion in Vorhofflimmern ohne Symptome (aber: 50% der Patienten mit neuem VHF konvertieren spontan innerhalb 24h in den Sinusrhythmus)

1.

Frequenzkontrolle (Ziel < 100 bpm):

• 5 mg Metoprolol i.v. alle 5 Minuten x 3, jede Dosis über 2-3 Minuten, dann Vitalfunktionen kontrollieren. Bei Ischämiezeichen Metoprolol dem Diltiazem vorziehen.
• 20-25 mg Diltiazem i.v. über 2-3 Minuten. Bei LVEF< 35-40% oder COPD / Asthma dem Metoprolol vorziehen.
• CAVE: Vorsichtig bei gemeinsamer Gabe.
• Digoxin für Langzeit-Frequenzkontrolle beginnen; Loading Dose: 0,25-0,50 mg i.v., gefolgt von 0,25 mg i.v. oder p.o. Q6H bis zu 1 mg, gefolgt von 0,25 mg/d. Spiegelkontrolle, Anpassung der Dosis bei Nierenversagen und Amiodarongabe.

2.

Antikoagulation:

• alle Patienten mit VHF> 48h werden antikoaguliert; relative KI: aktive Blutungen, Neurochirurgie, hämorrhagischer Hirninfarkt u.a.
• Beginn mit Heparin, INR 2-3 (therapeutisch) 3-4 Wochen vor und 3-4 Wochen nach Kardioversionsversuch
• Alternative: TEE zum Ausschluß eines Vorhofthrombus und sofortige Kardioversion

3.

immer Kontrolle von O^^2^^-Sat., Blutdruck, Puls, 12-Kanal-EKG, K, Mg, Ca, Herzenzymen

4.

hohe Erfolgsrate einer Kardioversion

asymptomatisch, Neuaufnahme

siehe oben, zusätzlich

1. Ist VHF neu oder chronisch?
2. Falls chronisch, ist der Patient antikoaguliert (warum nicht?) und frequenzkontrolliert?
3. Falls neu, Zeitpunkt ermitteln (letztes normale EKG, Herzuntersuchung usw.)
4. Echo durchführen

Kardioversion

1.

elektrisch:

• 100 oder 200 J Startdosis, synchronisiert
• falls möglich, mittels Propofol vorher sedieren
• Erfolgsrate abhängig von Dauer des VHF und Vorhofgröße (> 6 cm geringere Chance)

2.

medikamentös

• bei gesundem Herz (30-50% Erfolgsrate, 2-4% Torsade des Pointes):
  1. Propafenon 400-600 mg p.o.
  2. Ibultilide i.v.
• bei ischämischer Herzerkrankung:
  1. Amiodaron i.v.
  2. Ibutilide i.v.
  3. Frequenzkontrolle
  4. elektrische Kardioversion
• nicht-ischämische Herzerkrankung, moderat:
  1. Propafenon
  2. Flecainid
  3. Ibutilide
• nicht-ischämische Herzerkrankung, schwer:
  1. Amiodaron i.v.
  2. Ibutilide i.v.
  3. Frequenzkontrolle mit Digoxin
  4. elektrische Kardioversion

3.

Amiodaron-Loading nach Duke Cardiology:
150 mg i.v. über 10 min, dann 1 mg/min i.v. über 6 Stunden, dann 0,5 mg/min i.v. über 18 Stunden, ann 400 mg p.o. 3x/tgl. über 3 Tage, dann 200-400 mg p.o. / Tag über 2-6 Wochen

Langzeittherapie

Frequenzkontrolle

aber: Sinusrhythmus ist ein unabhängiger Faktor für bessere Prognose (Circulation)

Rhythmuskontrolle

bei Antiarrhythmika: bis zu 25% der Patienten setzen die Medikamente wegen Unverträglichkeit ab (AFFIRM 2002; "Sotalol - die fast, Amiodaron - kill slowly")

1.

ohne strukturelle Herzerkrankung

• Klasse IC (Flecainid, Propafenon)
• Klasse III (Ibutilid)
• bei Versagen Dofetilid, Amiodaron, Sotalol (Klasse III)

2.

bei CAD / eingeschränkter LV-Funktion

• Klasse III (Ibutilid, Dofetilid, Amiodaron, Sotalol)

3.

bei schwerer LV-Hypertrophie:

• Amiodaron

Antikoagulation

nach Risiko für thromboembolische Ereignisse

hoch

Schlaganfall-Risiko 8-12%/Jahr (vorhergehende TIA oder ischämisches Ereignis, Alter >= 75 Jahre mit Diabetes, HTN, Arteriosklerose, klinische Hinweise auf Klappenerkrankung, Herzversagen; red. LV-Funktion im Echo) => MARCUMAR INR 2-3 (falls KI Aspirin 75-300 mg/Tag)

mittel

Schlaganfall-Risiko 4%/Jahr (Alter >= 65 Jahre ohne Hochrisikofaktoren, < 75 Jahre mit Diabetes, HTN, Arteriosklerose) => MARCUMAR oder ASPIRIN

niedrig

Schlaganfall-Risiko 1%/Jahr (Alter < 65 Jahre ohne Risikofaktoren) => ASPIRIN 75-300 mg/Tag

Definitive Prozedur

1.

Katheterablationsverfahren des AV-Knotens (jedoch lebenslanger Schrittmacherbedarf, proarrhythmische NW, OAK)

• Indikation: eher jüngere Patienten mit lone atrial fibrillation, refraktäres VHF oder NW der Medikamente
• NW Gefäßkompl. 1%, Stroke 1%, Pulmonalvenenstenose 0,5-1%, Proarrhythmien 10-20%, seltene

2.

Cox-Maze-III-Prozedur: Sinusrhythmus in 95%, 1 Schlaganfall in 198 Patienten, rechtsatrialer Transport in 00%, linksatrialer in 85% erhalten

• aktuelle Indikation v.a. bei gleichzeitiger offener Herzchirurgie (Mitralklappe, Bypass)
• NW Stroke 0,5%; Post-OP Arrhythmien 30%, op. Mort. 2-4%, Post-OP Blutung 5%, Sinusknotendysfunktion mit permanentem Schrittmacherbedarf (6%)

Energiequellen:

• Radiofrequency: invasiv, Gefahr der Pulmonalvenenstenose, Ösophagusperforation (2% in der Dresdener Studie)
• Ultraschall
• Kryotechniken
• Mikrowellen: 2-4 cm/Läsion, keine Kollateralschäden, epikardialer Zugang ohne Bypass, thorakoskopischer Zugang, FDA-Zulassung für Ablationen, durchgeführt in Dresden (Kanut 2004), Maastricht (02), München (Schuetz 2003); 64% haben auch postoperativ Vorhofflimmern, Aufenthaltsdauer 6 Tage (1-14), innerhalb von 6 Monate bei erfolgreicher Konvertierung kein erneutes Vorhhofflimmern, nach 12 Monaten 66%

3.

Atriale Schrittmacher oder Defibrillatoren (bei jeweils zusätzlichen Indikatoren für SM oder Defib)