Synonym

infektiöse Endocarditis

Englisch

endocarditis; encarditis

inflammation of the endocardium

bacterial, infectious, subacute bacterial, fungal, mycotic, septic, thromboulcerative, ulcerative, valvular, verrucous, vegetative endocarditis (je nach Beschreibung und Art der Endokarditis)

ICD10

I33.0

Definition

septische Erkrankung, ausgelöst durch einen infektiösen Herdbefall im Endokardbereich (insbesondere Herzklappenregion)

Klassifikationen

1. akute Sepsis (= Endokarditis acuta / ulcerosa)
2. subakute Sepsis (= Endokarditis lenta / polyposa)

Inzidenz

westliche Industriestaaten: 6 Neuerkrankungen/100.000/Jahr

Alter

häufig bei älteren Menschen (vorbestehende Klappenschädigungen)

z.T. auch junge Patienten insbesondere in Risikogruppen (kongenitale Herzfehler, i.v. Drogenabusus)

Häufigkeitsgipfel

5. Lebensdekade

Infektionswege

asymptomatische Bakteriämien (positive Blutkulturen nach Zahnreinigung, Kauen harter Lebensmittel)

Einschwemmung von Bakterien durch Eingriffe an Schleimhäuten (Gastroenterologie, HNO)

bakterielle Besiedelung von Venenverweilkanülen

unsteriler i.v.-Drogenabusus (wiederverwendete Nadeln)

Ätiologie

Ursachen	Häufigkeit
rheumatische Erkrankungen	20-30%
Aorten- und Mitralklappe Mitralklappe Aortenklappe	50% 35% 15%
kongenitale Vitien	10-20%
persistierender Ductus arteriosus (Botalli) VSD (Ventrikelseptumdefekt) Pulmonalstenose	>80%
degenerative Klappenerkrankungen	10-20%
Aortenklappe Mitralklappe	50% 50%
kardiochirurgische Manipulationen	10-20%
i.v.-Drogenabusus	5%
Trikuspidal-/Pulmonalklappe ("Rechtsherzendokarditis")	50%

Anmerkung:

• in Industrienationen nimmt die Häufigkeit der rheumatischen Vorschädigungen der Klappen ab
• kardiochirurgische Maßnahmen und Langzeitantibiose treten als begünstigende Faktoren in den Vordergrund
• bei 10% der Patienten ist keine Klappenvorschädigung feststellbar (hier häufig hochvirulente Staphylokokken)

Erreger

Streptokokken	65%
viridans bovis sonstige	35% 15% <5%
Staphylokokken	25%
aureus epidermidis	23% <5%
Enterokokken	5%
gramnegative Bakterien	<5%
Pilze	<5%
seltene Erreger: Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Coxiella burneti, Hämophilus, u.a.	keine Angabe
nicht identifizierbar	10%

Anmerkung:

• rückläufige Häufigkeit bei Streptokokkenendokarditiden
• Häufung der seltenen Erregerformen (vermehrte Verwendung künstlicher implantierbarer Systeme und expandierte intensivmedizinische Maßnahmen)

Risikofaktoren

siehe Ätiologie

Pathogenese

Theorie der sekundären Besiedelung

1. meist wird eine schon vorgeschädigte Herzklappe (siehe Ätiologie) befallen
2. transitorische Bakteriämien werden durch Bakterizidie des Serums (zirkulierende Antikörper, Faktoren, etc.) schnell unterbunden
3. Endothelläsionen, Fibrin- und Thrombozytenablagerungen schaffen eine rauhe Oberfläche (nichtbakterielle thrombotische Endokarditis), die die Bakterien schützt (sekundäre Besiedelung)

Anmerkung:

Diese Theorie erklärt zwar gut die Besiedelung von rheumatisch vorgeschädigten Klappen und Fremdmaterialien, aber die 10% der Fälle, in denen junge Patienten mit "gesunden" Klappen betroffen sind, werden nicht ausreichend abgeklärt.

Weitere Theorien gehen von einer reduzierten Immunabwehr des Patienten oder einer besonderen Fähigkeit zur Anheftung seitens der Bakterien aus.

Wie meistens bei solchen Theorien wird die Wahrheit wohl irgendwo dazwischen liegen!

Makroskopie

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Endokarditis ulcerosa (acuta):

• Nekrosen
• kleine gelblich-braune Vegetationen im Bereich der Klappenränder (Verschlußseite)
• kleine rötliche Ulzerationen (durch Einschmelzen der Nekrosen)

Endokarditis polyposa (lenta):

• thrombotische Auflagerungen (polypös)
• kleine Vegetationen, seltener Ulzerationen

Mikroskopie

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Endokarditis ulcerosa (acuta):

• Erregernester
• Granulozyten
• Ulzerationen (z.T. thrombenbedeckt)

Endokarditis polyposa (lenta):

• Erregernester
• viele Granulozyten
• viele Lymphozyten
• Makrophagen
• Granulationsgewebe

Kriterien

nach Durack (1994)= Dukes-Kriterien

erforderlich sind:

• 2 Hauptkriterien
• 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien
• 5 Nebenkriterien

Diagnostik

Anamnese (wichtig: rheumatische Vorerkrankungen, kardiochirurgische Eingriffe)

Untersuchung (Herzgeräusche)

Labor; Echokardiographie, Blutkulturen

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Petechien
• Splitterhämorrhagien (subunguale Blutungen)
• Osler-Knötchen (linsengroß, schmerzhaft, rötlich) an den Endphalangen
• Trommelschlegelfinger
• Uhrglasnägel
• Janeway-Läsionen (schmerzlos, hämorrhagisch-makulöses Exanthem)
• z.T. Zeichen einer Herzinsuffizienz (gestaute Halsvenen)

Palpation:

• Splenomegalie

Auskultation:

• pathologisches Herzgeräusch (rasche Änderung möglich, deshalb regelmäßige Auskultation)

Bildgebung

Echokardiographie: (bei Bedarf transösophageal TEE)

• ab 2-3 mm Vegetationsgröße
• flottierende Fremdechos
• bei Prothese schwierig wegen vielen Artefakten
• perivalvuläre Abszesse (Grund für Therapieresistenz; schnelle OP nötig)

Farb-Doppler-Echokardiographie:

• Regurgitationen bei Klappeninsuffizienzen

EKG

z.T. AV-Blockaden durch perivalvuläre Abszesse

Blut

90-100% BSG-Beschleunigung

90-100% CRP-Erhöhung

70-90% Anämie (Hb < 12 g/dl)

70% Kryoglobuline

50% Autoantikörper

35-50% positiver Rheumafaktor

30-50% Leukozytose (>10.000 pro Mikroliter)

20-30% Hypergammaglobulinämie (>20%)

10-35% zirkulierende Immunkomplexe

10-20% Kreatinin (> 1,5 mg/dl)

Urin

50-65% Proteinurie

30-50% Hämaturie

Fieber

85-100%

• z.T. sogar Schüttelfrost

allgemein

95-100%

• Tachykardie
• B-Symptomatik (Appetitlosigkeit; Gewichtsverlust; Nachtschweiß)
• Schwäche
• Abgeschlagenheit 

kardial

60-99%

• pathologisches Herzgeräusch (aufgrund des schnell wechselnden Charakters muss täglich auskultiert werden / z.T. durch rheumatische Vorerkrankung schon vorhanden)
• Herzinsuffizienz
• Klappenperforation /-abriss

peripher / kutan

30-70%

• 30% Petechien
• Splitterhämorrhagien (splinter hemorrhages, v.a. an den Akren und subungual)
• Osler-Knötchen (linsengroß, schmerzhaft, rötlich) an den Endphalangen
• Trommelschlegelfinger
• Uhrglasnägel
• Janeway-Läsionen (schmerzlos, hämorrhagisch-makulöses Exanthem)

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Splitterhämorrhagien subungual

Splenomegalie

15-50%

nephrologisch

• Hämaturie
• Proteinurie
• oft glomeruläre Herdnephritis (Löhlein = Poststreptokokken-Glomerulonephritis)
• selten akute diffuse Glomerulonephritis
• Niereninfarkt

Schmerzen

20-40%

• Muskeln
• Gelenke
• Glieder

neurologisch

30-35%

• embolische Herdenzephalitis (passagere Hemiparesen; Retinamikroembolien)
• mykotisches Aneurysma
• Hirnabszess
• Enzephalopathie

Verlauf

• akute Sepsis (= Endokarditis acuta / ulcerosa):
  • Staphylokokken, Enterokokken, Pilze
  • ältere Patienten, nach Herz-OPs, i.v.-Drogenabhängige
• subakute Sepsis (= Endokarditis lenta / polyposa):
  • Streptokokkus viridans

Prognose

• akute Sepsis (= Endokarditis acuta / ulcerosa):
  ohne Therapie infauste Prognose und rasch Progredienz(kardiales / renales Versagen)
• subakute Sepsis (= Endokarditis lenta / polyposa)
  progressive Herzinsuffizienz

Anmerkung:

1. bei optimaler Therapie 70%ige Überlebenswahrscheinlichkeit
2. ungünstige prognostische Faktoren:
   
   • Klappenprothesen
   • gramnegative Bakterien
   • Pilze
   • rasanter Verlauf
   • zusätzlich vorbestehende oder sich entwickelnde Herzinsuffizienz
3. kardiales Versagen als häufigste Todesursache

Prophylaxe

• die Prophylaxe kann nur die häufigsten Erreger abdecken und ist deshalb kein absoluter Schutz
• folgendes Schema ist eine leicht abgewandelte Form des Schemas von Dajani et al., 1997 [S2]
• da es noch weitere, teils abweichende Schemata gibt, darf dieses Schema nicht unreflektiert angewendet werden (Kontaktierung eines Fachmanns dringend empfohlen!)

Risikogruppen:

Behandlungsschemata:

Eingriffe:

unklare Fieberzustände (Fieber + Herzgeräusch => CAVE Endokarditis)

andere Endokarditisformen, u.a. Endokarditis lenta

ungezielte Initialtherapie

bei fehlender positiver Blutkultur muss auch ohne Vorliegen eines Antibiogramms therapiert werden

Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur empirischen Initialtherapie von Infektionen bei Erwachsenen:

Therapie nach Antibiogramm

wenn ein Antibiogramm aufgrund einer positiven Blutkultur erstellt werden konnte, so ist das Therapieschema umgehend der Empfehlung des Mikrobiologen anzupassen (medikamententypische Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind den Herstellerangaben zu entnehmen und entsprechend zu berücksichtigen)

Kardiochirurgische Therapie

• prothetischer Klappenersatz
• Ausgedehntes Debridement von Vegetationen
• Ausräumung intramyokardialer Abszesse

Lehrbuch

Herold 2003, S.125-128

Harrison 2001

TIM 1999, S.1182-1187

Reuter 2001, S.230

Reviews

Autor

Andreas Stefan Welker

Erstellt

09.01.2004

Reviewer

Andreas Stefan Welker (Editor)

Tobias Schäfer, 12.01.2004

Julian Thaler, 15.01.2004

Status

PRELIMINARY

Freigabe

ALL

Copycheck

1 - überprüft

Review abgeschlossen

Sehr schöner Artikel. Nur Kleinigkeiten und Abbildungen ergänzt. Gelungene Tabellen!

Review abgeschlossen

schöner Artikel!