Englisch

gastroesophageal reflux

chalasia

ICD10

K21.9

Definition

Rückfluss von Magensaft in den Ösophagus; ein geringgradiger Reflux ist physiologisch

Inzidenz

geringer Reflux im Säuglingsalter physiologisch
signifikanter Reflux mit Komplikationen etwa 1: 300

Alter

im Säuglingsalter sehr häufig und physiologisch
bei älteren gesunden Kindern selten, meist organische Ursache (s. Risikofaktoren)

Häufigkeitsgipfel

Neugeborene

Risikofaktoren

• Säuglingsalter:
  • Ösophagus noch nicht gestreckt
  • Muskelbündel im Ösophagus weniger steil
  • noch stumpfer His-Winkel
• Z.n. Ösophagusatresie (bei 50-60%; Ursachen sind abgestumpfter His-Winkel durch Anastomose, abnorme nervale Versorgung des Ösophagus)
• Z.n. Zwerchfelldefekt
• Schwerstbehinderung (sehr häufig; Ursachen sind Schädigung zerebraler Strukturen, Gastrostoma, liegende Position, Skoliose, spastische Bauchmuskulatur)
• assoziierte Syndrome:
  • Cornelia-de-Lange-Syndrom
  • Sandifer-Syndrom (durch Reflux ausgelöste Zwangshaltung)

Pathogenese

der gastroösophageale Reflux ist die Vorstufe der Refluxösophagitis

Makroskopie

physiologischer Schutz vor einem gastroösophagealen Reflux sind:

• antegrader Speichelfluss
• antegrade Ösophagusperistaltik (schräge Muskelbündel)
• unterer ösophagealer Sphinkter (bestehend aus Hiatus oesophagei des Zwerchfells, spitzem His-Winkel, Hochdruckzone im unteren Ösophagus bei niedrigerem Magendruck)
• regelmäßig antegrade Magenentleerung (Fehlfunktion: Roviralta-Syndrom)

Geschichte

1950 führte Nissen (Charite Berlin) erstmals die Fundoplicatio durch, seither weltweit operatives Verfahren der 1. Wahl.

Körperliche Untersuchung

evtl. Gedeihstörung

Bildgebung

Sonographie

Blut

evtl. hypochrome Anämie

Stuhl

evtl. substanzarmer Stuhl

Weitere Diagnostik

Langzeit-ph-Metrie = Goldstandard:
hohe Sensitivität/ Spezifität, leicht durchführbar, keine Strahlenbelastung
Einlage einer pH-Sonde in den Ösophagus, 24h-Messung; eine Reflux-Episode liegt vor bei einem pH <4 im Ösophagus; ein alkalischer Reflux wird nicht erfasst)

• Reflux-Index: Anteil der Refluxzeit an der Gesamtzeit (normal <4%)
• Euler-Index: Anzahl aller Reflux-Episoden + 4x alle Reflux-Episoden >5 min (normal bis 50%)
• area under pH4 curve: berücksichtigt Ausmaß der Azidität

Ösophagus-Breischluck:
morphologische Darstellung (z.B. Darstellung einer Hiatushernie), aber geringe Sensitivität, Momentaufnahme, Strahlenbelastung
möglichst orale Kontrastmittelaufnahme, evtl. über Magensonde, Nüchternheit nicht notwendig; Untersuchung im Liegen und aufrecht, ggf. abdominelle Druckerhöhung

Einteilung nach McCauley (1978)

1. Reflux in den distalen Ösophagus
2. Reflux über der Karina, nicht zervikal
3. Reflux in den zervikalen Ösophagus
4. anhaltender zervikaler Reflux
5. Aspiration

Ösophagogastroskopie:
indiziert bei Refluxösophagitis und Komplikationen, Biopsiemöglichkeit, aber geringe Sensitivität/ Spezifität, invasiv, Momentaufnahme, tiefe Sedierung/ Narkose erforderlich

Einteilung nach Savary und Miller (1977):

1. isolierte Schleimhautläsionen
2. longitudinal konfluierende Erosionen
3. zirkulär konfluierende Erosionen
4. Komplikationen (Blutung, Striktur, Ulkus)

Ösophagus-Manometrie:
misst Motilität von Ösophagus und unterem Ösophagussphinkter; erfordert Kooperation, unangenehm, Momentaufnahme

Ösophagusszintigraphie:
hohe Sensitivität/ Spezifität, glz. Darstellung von gastroösophagealem Reflux, Ösophagustransport und Aspiration, leicht durchführbar, nicht schmerzhaft, aber Strahlenexposition, Momentaufnahme

1. Schlucken von Nahrung mit Tc-Kolloiden
2. Aufzeichnen der Ösophaguspassage über 120 Sek.
3. Nachspülen von Wasser
4. Reflux-Untersuchung

• Ösophagustransport: 80%-Entleerungszeit (normal bis 10 Sek)
• Verhältnis Ösophagus-Refluxat zu Mageninhalt (normal bis 5%)

• Laryngeotracheoskopie
• Bilitec-Messung
• NMR-Ösophagogramm
• Impedanzmessung
• Bernstein-Test
• Tuttle-Test

• Erbrechen
• Gedeihstörung
• hypochrome Anämie
• evtl. substanzarmer Stuhlgang
• respiratorische Probleme bei Aspiration:
  • rez. Infektionen
  • chron. Husten
  • chron. Stridor
  • Apnoe
  • SIDS
  • asthmaähnliche Zustände
• Schmerzen im Kindesalter selten

Verlauf

Während des 1. Lebensjahres wird mehr und mehr eine aufrechte Körperhaltung eingenommen, der Ösophagus streckt sich, der His-Winkel wird steiler, die aufgenommene Nahrung ist von festerer Konsistenz, der physiologische Reflux nimmt ab. Bis zum 2. Lebensjahr ist in 60% der betroffenen Kinder der Reflux ohne Behandlung vollständig verschwunden.

Komplikationen

• Refluxösophagitis (Hämorrhagie, positiver Hämoccult, Eisenmangelanämie, Dysphagie)
• Barrett-Ösophagus (beim Kind in 50% Ausheilung unter Therapie, sonst operative Entfernung und Kontrollen)
• Atemwegsprobleme bei Aspiration in 30%:
  • rez. Infektionen
  • chron. Husten
  • chron. Stridor
  • Apnoe
  • SIDS
  • asthmaähnliche Zustände
• Gedeihstörung
• evtl. Rumination

Prognose

bei gastroösophagealem Reflux im Säuglingsalter gut

Prophylaxe

im Säuglingsalter:

• Kinder mit leicht erhöhtem Oberkörper lagern
• Rückenlage
• mehrere kleine Mahlzeiten
• nach dem Essen aufstoßen lassen
• evtl. Andicken der Nahrung

• Erbrechen anderer Ursache, z.B.:
  • hypertrophe Pylorusstenose
  • Duodenalatresie
  • AGS
• Gedeihstörung anderer Ursache (z.B. Laktoseintoleranz)
Atemwegsbeschwerden anderer Ursache (z.B. Schlaf-Apnoe-Syndrom)

Indikation

• Säuglingsalter: bei Komplikationen (ansonsten gilt: "Speihkinder sind Gedeihkinder")
• nach dem Säuglingsalter: bei symptomatischem gastroösophagealem Reflux

Vorgehensweise

Ein pathologischer gastroösophagealer Reflux, der medikamentös nicht gebessert werden kann, wird mit einer Fundoplicatio nach Nissen operiert.

physikalisch

• häufige, kleine Mahlzeiten
• Andicken der Nahrung
• aufrechte Nahrungsaufnahme
• keine engen Gürtel o.ä.
• nach der Mahlzeit nicht sofort hinlegen
• Lagerung mit erhöhtem Oberkörper
• Verzicht auf kohlensäurehaltige Getränke, Kaffee, Kakao o.ä.

medikamentös

• Protonenpumpenhemmer (zugelassen ab 12. Monat, dann medikamentöse Therapie 1. Wahl)
• Antazida
• H2-Rezeptorblocker
• Cisaprid ist obsolet

operativ

1.

abdominal:

• Gastropexie (Rekonstruktion des His-Winkels durch Befestigung des Magens an der Bauchdecke; meist anteriore Gastropexie nach Boerema; Indikation: paraösophageale Hernie, bei gastroösophagealem Reflux selten erfolgreich)
• Hiatoplastik (Einengen des Hiatus ösophagei von ventral u/o dorsal; Ko: Hiatusstenose, Rezidiv)
• Fundoplicatio (Umhüllung des abdominellen Ösophagus mit Magen entweder nach Nissen (360°) oder nach Thal (180°) als anteriore Hemiplicatio; Ko: Stenose, Dumping-Syndrom, Rezidivrate bis zu 20%)
• Hiatusprothese

2.

luminal: Operation mittels Ösophagogastroduodenoskopie:

• endoskopische intraluminale Valvuloplastik
• endoskopische Gastroplicatio
• endoskopische Radiofrequenzbehandlung (durch thermische Läsionen Minderung transienter Sphinkterrelaxationen und Gewebeverdichtung)
• endokopische Injektionstherapie des unteren Ösophagussphinkters
• Jejunalsonde

Lehrbuch

Nelson 2004

Reviews

Studien

Links

http://www2.uni-jena.de/kindchir/vorlesungen04/gastro-0001.html

Autor

Wibke Janzarik

Erstellt

17.02.2005

Reviewer

Tobias Schäfer (Editor)

Myrielle Hitz, 17.03.2005

Status

PRELIMINARY

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1 - überprüft

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Review abgeschlossen

Wie immer, sehr gut, habe nur wenige Rechtschreibfehler korrigiert,
Gruß, Mylle