Ätiologie

1. Primärer Hypoaldosteronismus mit erhöhtem Reninspiegel (hyperreninämischer Hypoaldosteronismus):

• siehe Morbus Addison; autoimmune und infektiöse Ursachen
• passager nach Entfernung eines aldosteronproduzierenden Adenoms mit Suppression der kontralateralen Nebenniere
  

2. Sekundärer Hypoaldosteronismus mit erniedrigtem Reninspiegel (hyporeninämischer Hypoaldosteronismus):

• Diabetes mellitus (häufig)
• renale interstitelle Erkrankungen
  • Sichelzellanämie
  • Analgetikanephropathie
  • Bleivergiftung
  • Chronische Pyelonephritis
  • Obstruktive Nephropathie
  • Diabetische Nephropathie
    (als Ausnahme: obwohl glomeruläre Beteiligung im Vordergrund steht, ist die Reninproduktion vermindert. Zusätzlich gestörte extrarenale Kaliumhomöostase aufgrund des Insulinmangels und gestörtem β2-vermitteltem Einstrom von Kalium in Zellen.
  • Medikamente:
    • Inhibitoren der Reninfreisetzung: β-Blocker (β1), Prostaglandinsynthese-Hemmer (NSAR, Cox-2),
    • Inhibitoren der Aldosteronproduktion: ACE-Hemmer, Mineralokortikoide, Trimethoprim, Heparin-Langzeittherapie
    • Inhibitoren der tubulären Kaliumexkretion: Spironolacton, Triamteren, Amilorid, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus).
    • Kaliumhaltige Medikamente einschließlich Penicillin

3. Pseudohypoaldosteronismus: Rezeptordefekt im distalen Tubulus

Pathogenese

Pathophysiologie des hyporeninämischen Hypoaldosteronismus:
Mit der Nahrung aufgenommens Kalium wird zu 90% renal eliminiert. Kalium wird im Glomerulum frei filtriert und im proximalen Tubulus reabsorbiert. Eine Exkretion von Kalium finet überwiegend in den Hauptzellen des kortikalen Sammelrohres (CCT) und im distalen Tubulus statt. Für eine ausreichende Kaliumexkretion muß eine adäquate Aldosteronmenge vorhanden sein, um die Natrium-Kalium-ATPase zu stimulieren, sowie ein ausreichender Urinfluß zum Auswaschen des Kaliums.
Aldosteron stammt aus den lokalen und dem globalen RAAS. Der erste Schritt der Kaskade benötigt den juxtaglomerulären Apparat des Nephron, aus dem es zu einer Freisetzung von Renin kommt. Diese Protease ermöglicht die Bildung von Angiotensin I, welches durch das Angiotensin-converting enzyme (ACE) in Angiotensin II umgewandelt wird. Dieses setzt Aldosteron aus der Nebennierenrinde frei.
Ein Nierenschaden kann zu einer Beeinflussung der Reninfreisetzung, adrenale Dysfunction zur inadäquaten Aldosteron-Freisetzung und eine Störung der Aldosteronantwort der CCT f¨hren. Bei "echtem" hyporeninämischen Hypoaldosteronismus kommt es zu einer Atrophie des juxtaglomerulären Apparates; dieses wird v.a. bei Patienten mit Diabetes mellitus beobactet. Jede Kombination dieser Faktoren wird als klinisches Bild des hyporeninämischen Hypoaldosteronismus oder als RTA Typ IV bezeichnet. Oft spielen alle 3 Faktoren eine Rolle.
Auch im akuten Nierenversagen sind die Nieren in der Lage, eine Homöostase des Kalium zu erhalten, können jedoch nicht mehr mit Kaliumspitzen umgehen. Eine Hyperkaliämie tritt meist erst bei einer GFR von weniger als 15 ml/min auf, sofern kein tubulärer Schaden vorliegt. Diese Hyperkaliämie geht meist mit einer milden Azidose einher, zu der mehrere Faktoren beitragen: Anders als bei der distalen RTA (Typ I) oder der proximalen RTA (Typ II), wo der Defekt auf eine Protonen- bzw. Bicarbonatexkretionsstoerung beruht, liegt bei der Typ IV RTA der Defekt in der Ammoniogenese, die durch eine Hyperkaliämie gestört wird. Dadurch ist es im Unterschied zu diesen Formen weiterhin möglich, einen sauren Urin (pH < 5,3) zu produzieren. Zur Azidose trägt jedoch auch der Ausstrom von Protonen aus Zellen als Antwort auf eine exrazelluläre Hyperkaliämie (und Aufnahme von Kalium in die Zellen) auf.