Synonym

RA

chronische Polyarthritis

CP

Definition

entzündliche Allgemeinerkrankung mesenchymaler Gewebe ungeklärter Ätiologie (wahrscheinlich Autoimmunerkrankung) mit Hauptmanifestation als Synovialitis und meist chronisch-progredientem Verlauf mit akuten Schüben

Klassifikationen

Sonderformen:

• Juvenile rheumatoide Arthritis
• Felty-Syndrom
• Alters-RA
• Kaplan-Syndrom

Prävalenz

1% der erwachsenen Bevölkerung

Alter

ab 10. Lebensjahr

Häufigkeitsgipfel

im 4. Lebensjahrzehnt (35 - 50)

Geschlecht

F : M = 3 : 1

Ätiologie

unbekannt

Erreger

• bakterielle Antigene ?
• virale Antigene ?

Risikofaktoren

in 70% findet sich das HLA-Antigen DR4 (bei Homozygoten oft schwere Verläufe)

Pathogenese

autoimmunologischer Prozess mit Bildung von Rheumafaktoren (Ak gegen das Fc-Fragment des IgG), autoreaktive T-Helferlymphozyten (auch B-Lymphozyten, Plasmazellen und "dendritic cells" aus dem Makrophagen-System), Proliferation von Typ-A Synoviozyten (Makrophagen) und Typ-B Synoviozyten (Fibroblasten-ähnliche Zellen), Rhagozyten sind in der Synovia vorhandene Granulozyten, die Immunkomplexe aus Rheumafaktoren und IgG phagozytiert haben

Kriterien

Kriterien der ARA (American Rheumatism Association) / ACR (American College of Rheumatology):

1. Morgendliche Gelenksteifigkeit > 1 Stunde
2. Weichteilschwellung oder Erguß gleichzeitig an mindestens 3 Gelenkbereichen
3. Arthritis der Hand- oder Fingergelenke (Schmerzen, Schwellung von Handwurzelgelenk, PIP oder MCP)
4. Symmetrische Gelenkschwellung
5. Rheumaknoten: subkutane Knoten über Knochenvorsprüngen oder Extensoroberflächen oder im juxtaartikulären Bereich
6. Rheumafaktoren im Serum nachgewiesen
7. Radiologische Zeichen: gelenknahe Osteoporose und / oder Erosionen
8. Geringes Muzin-Präzipitat aus Synoviaflüssigkeit
9. Charakteristische histologische Veränderungen der Synovia (s.u.)

Bildgebung

Röntgenveränderungen an Händen und Füßen sowie anderer befallener Gelenke:

• Schwund der subchondralen Grenzlamelle
• Erosionen (oberflächliche halbrunde Defekte) und Usuren, im floriden Stadium ohne Sklerosesaum
• Destruktionen, Mutilationen, Dissektionen
• konzentrische Gelenkspaltverschmälerung (DD Arthrose: exzentrisch)
• fibröse oder ossäre Ankylose
• Zystenbildungen
• Gelenkfehlstellungen
• Betroffene Gelenke: s.o. (MCP, IP, Processus styloideus radii, MTP, HWS, v.a. atlantodentale Distanzierung oder Arrosion des Dens)

Einteilung nach STEINBROCKER:

• Stadium I: gelenknahe Osteoporose
• Stadium II: zusätzlich beginnende Knorpel- / Knochendestruktionen
• Stadium III: zusätzlich beginnende Subluxationen/Fehlstellungen
• Stadium IV: Gelenkdeformierung, -zerstörung, -luxationen, Ankylose (Versteifungen)

Eine weitere radiologische Einteilung ist die nach LARSEN (vgl. hierzu Roentgen Coach Rheumatology)

evtl. MRT (Früherfassung von Gelenkzerstörungen, Synovialishyperplasie)

Szintigraphie:

• 3-Phasen-Szintigraphie mit ^99mTc-Phosphonat
• Szintigraphie mit ^99mTc-Human-Immunglobulin: Lokalisation von Synovialitiden

Blut

BSG, CRP, evtl. Entzündungsanämie, Cu im Serum erhöht, Eisen im Serum erniedrigt, Rheumafaktoren (in 70-80% nachweisbar), antinukleäre Faktoren (ANF) in 35% d. F. (anti-dsDNS negativ!)

Weitere Diagnostik

• Arthroskopie mit Biopsie der Synovialis
• evtl. Synovia-Analyse: Zellzahl erhöht (4.000 - 50.000 Leukozyten / μl), Nachweis von Rhagozyten, Rheumafaktor, Komplement erniedrigt, steril

Allgemeinsymptome

Abgeschlagenheit, nächtliches Schwitzen, ev. subfebrile Temperaturen, Myalgien

Polyarthritis

1.

symmetrische Arthritiden, typischerweise an den kleinen Gelenken beginnend:

• Fingermittelgelenke (proximale Interphalangealgelenke oder PIP-Gelenke)
• Fingergrundgelenke (Metacarpophalangealgelenke oder MCP-Gelenke)
• Zehengrundgelenke (Metatarsophalangealgelenke oder MTP-Gelenke)
• Handwurzelgelenke (bes. Radiocarpalgelenke)
• Gaenslen-Zeichen positiv ("schmerzhafter Händedruck")

2.

Gelenkdeformitäten als Folge des chronischen Entzündungsgeschehens:

• Ulnardeviation der Finger
• Knopflochdeformität der Finger, Schwanenhalsdeformität der Finger
• Zickzackdeformität (90/90°-Deformität) des Daumens
• Atrophie der Musculi interossei
• Veränderungen der Statik des Fußes: rheumatischer Knick-Plattfuß, rheumatische Vorfußdeformität

3.

Tendovaginitis (häufig Sehnenscheide des Musculus extensor carpi ulnaris betroffen)

4.

Bursitis (z.B. am Ellenbogengelenk), Baker-Zyste (Kniekehle)

5.

Synovitiden, Karpaltunnelsyndrom (N. medianus)

Haut

1.

Rheumaknoten (20%): in Sehnen, subkutan (Streckseiten der mechanisch belasteten Gelenke)

2.

ev. Nagelveränderungen: rötliche Halbmonde (akuter Schub), subunguale Blutungen, andere

3.

Palmarerythem (besonders im Frühstadium)

4.

Auftreten von Hautvaskulitiden

Andere Organe

1.

Herz:
Perikarditis und meist asymptomatische Herzklappenveränderungen in 30%, granulomatöse Myokarditis evtl mit infarktähnlichen Veränderungen)

2.

Lunge:
in 50% meist asymptomatische Pleuritis, Lungenfibrose, Lungenknötchen, Bronchiolitis

3.

Leber:
unspezifische Leberenzymerhöhung, selten periportale Fibrose

4.

Niere:
selten leichte Glomerulopathie

5.

Auge:
Kertokonjunktivitis sicca in 30%, Episkleritis, etc.

6.

Gefäße:
Digitale Vaskulitis, Vaskulitis der Vasa nervorum mit Polyneuropathie, vorzeitige Arteriosklerose

7.

sekundäres Sjögren-Syndrom: Sicca-Symptomatik

Komplikationen

• Gelenkeinsteifungen mit Funktionsverlust
• Nebenwirkungen der antirheumatischen Therapie
• reaktive sekundäre Amyloidose vom AA-Typ (5%) mit Nierenbeteiligung
• Osteoporose: zunächst periartikulär, dann generalisiert (NW der Medikamente, Immobilisation)
• rheumatoide Vaskulitis: siehe extraartikuläre Komplikationen

Prognose

bei frühzeitiger Therapie relativ gut

1.

Kollagenosen

2.

Vaskulitiden

3.

HLA-B27-assoziierte Spondylitiden

vom frühzeitigen Beginn der Therapie hängt der weitere Verlauf der Erkrankung ab!

1.

Physikalische Therapie (KG, Thermo- / nicht bei akuter Entzündung!, Kryo-, Hydro-, Bewegungstherapie, etc.)

2.

Medikamentös (NSAR, Glukokortikoide, (langwirkende) Basistherapeutika [Methotrexat, Chloroquin, Sulfasalazin, D-Penicillamin, Gold, etc.], andere Immunsupressiva auch in Kombinationstherapie, Anti-TNF-a-Therapie [Infliximab], ergänzende Präparate [Vit. E ]

3.

Chirurgische Intervention (Synovektomie, prothetischer Gelenkersatz)

4.

Radiosynoviorthese (Injektion von Beta-Strahlern in die Gelenkhöhle)

5.

Rehabilitationsmaßnahmen

Lehrbuch

Herold 2002, S. 541-547

Harrison 2001, S. 1423-1428

Autor

Niels Halama

Erstellt

23.01.2003

Status

TRACK3

Freigabe

ALL

Copycheck

1 - überprüft

Larsen-Score

Hallo Niels,

da wir heute in der Orthopädie mit vielen Tabellen und Scores überschüttet wurden, habe ich mich mal mit dem Larsen-Score beschäftigt, nach dem radiologisch die RA eingeteilt wird. Du kannst ja mal einen Blick auf folgenden Link werfen und Dir überlegen, ob es als Erweiterung gut wäre. http://www.univie.ac.at/radio/osteo/dissertation/Coach_Tutorial_pure_Version/Coach_Help_Tutorial_how_%20to_use.htm

Viele Grüße,

Julia

Ergänzung Radiologie

Lieber Niels,

dieser Artikel ist wirklich ausgezeichnet! Konnte ihn gerade sehr gut zwecks Wiederholung nutzen.
Ich habe eine Kleinigkeit bei der Radiologie ergänzt, um die Röntgenbefunde noch ausführlicher darzustellen. Bist Du einverstanden?

Viele Grüße

Tobias