1.

weitgehend Bettruhe (v.a. bei Patienten mit geringer Diuretika-Response)

2.

Kochsalzreduktion (< 3 g/Tag / < 50 mmol/d Natrium), evtl. Kaliumsubstitution; bei der Bilanzierung unbedingt den Natriumgehalt der Medikamente (Antibiotika, Antazida usw.) berücksichtigen

3.

Flüssigkeitsreduktion (bei Hyponatriämie auf 1 l/d; Bilanzierung

4.

Diuretika:

• Aldosteronantagonisten (Spironolacton 50mg/d initial, maximal 400 mg/d) effektiver als Furosemid; Spironolacton formal kontraindiziert bei Kreatinin > 1,8 mg/dl, ANV und Hyponatriämie
• zusätzlich niedrigdosiertes Schleifendiuretikum (z.B. Furosemid 20 mg, maximal 160 mg/d); simultane Gabe soll Häufigkeit von Hypo- oder Hyperkaliämien im Vergleich zu Einzelgabe reduzieren
• Dosissteigerung über Maximaldosen nicht sinnvoll (diuretikaresistenter Aszites)
• sequentielle Nephronblockade durch Thiazide nicht durch Studien abgesichert
• Ziel Gewichtsabnahme:
  • falls keine Ödeme: 0,3-0,5 kg/d
  • falls periphere Ödeme: 0,5-1 kg/d
• NW der Diureitkatherapie:
  • Verschlechterung der Nierenfunktion und Gefahr eines hepatorenalen Syndroms
  • Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie
  • Elektrolytstörung mit Gefahr der Hyponatriämie und Hypokaliämie

Therapierefraktärer Aszites

= kein Ansprechen auf Kochsalzrestriktion und maximale diuretische Therapie; Letalität 50%/6 Monate)

1.

Parazentese:

• maximal 4l/d + Albuminsubstitution von 6-8 g Albumin / l Aszites)
• Absetzen von Diuretika 5 Tage vor Parazentese; anschließend Gabe von Spironolacton
• Indikationen: schmerzhaft gespanntes Abdomen, Atembehinderung, Natriurese < 10 mmol/d

2.

TIPS:

• Rationale: Reduktion des Pfortaderdruckes => Reduktion des arteriellen Underfillings im Bereich des arteriellen Splanchnikus => Reduktion der vasokonstriktorischen Systeme => verbesserte Nierenfunktion mit besserem Ansprechen auf Diuretika sowie
  Reduktion des Pfortaderdruckes => verbesserte Splanchnikus-Mikrozirkulation => verminderte Aszitesbildung
• Rückgang der Aszites in 70-90% der Patienten
• Komplikation: hepatische Enzephalopathie (bis 40%), Shuntdysfunktion (40% bei unbeschichteten Shunts)
• Kontraindikationen: schweres Leberversagen (Child-Pough > 12), schwere hepatische Enzephalopathie

3.

Peritoneo-venöser Shunt:

• LeVeen oder Denvi (= LeVeen + Pumpe)
• ultima ratio, hohe Komplikationsrate
• 40% Shuntverschluss im 1. Jahr
• langfristig: peritoneale Fibrose, intestinale Obstruktion, Infektion

4.

Ltx